A.

Mencari format pengkajian

a. Pengkajian status fungsional
1) The karnofsky performance scale (KPS)
Pengkajian fungsional yang digunakan untuk membandingkan
efektivitas terapi yang berbeda dan untuk menilai prognosis pada masing-
masing pasien.

Mampu beraktivitas normal dan`````  100 : normal

tidak diperlukan perawatan khusus
Tidak bisa bekerja; bisa tinggal di  70 : memerlukan perawatan diri;
rumah dan dirawat sebagian besar
kebutuhan pribadi karena dibutuhkan
berbagai macam bantuan
Tidak dapat merawat diri sendiri ;
membutuhkan perawatan institusional  40 : Cacat ; membutuhkan
atau rumah sakit karena penyakit yang
diderita berkembang dengan cepat.
 90 : Mampu melakukan aktivitas
normal tetapi sudah ada tanda-tanda
kecil atau gejala penyakit.
 80 : Aktivitas normal dengan usaha;
beberapa tanda atau gejala penyakit.
tidak bisa melanjutkan aktivitas
normal atau melakukan pekerjaan
aktif.
 60 : Membutuhkan bantuan sesekali,
tetapi mampu perawatan untuk
sebagian besar kebutuhan
pribadinya.
 50 : Membutuhkan banyak bantuan
dan perawatan medis.
perawatan dan bantuan khusus
 30 : Orang cacat berat; dianjurkan
masuk rumah sakit meskipun tidak
segera terjadi kematian
 20 : Sangat sakit;dianjurkan masuk
rumah sakit dan diperlukan
perawatan suportif yang aktif.
 10 : hampir mati karena proses fatal
yang berkembang dengan cepat
 0 : mati

2) The easter cooperative oncology group (ECOG)

Skala dan kriteria ini digunakan oleh dokter dan peneliti untuk menilai
bagaimana penyakit pasien sedang berkembang, menilai bagaimana penyakit
mempengaruhi kemampuan hidup sehari-hari pasien, dan menentukan
perawatan dan prognosis yang tepat. termasuk juga untuk mengakses
perawatan kesehatan profesional

Kelas Kinerja ECOG

0 Aktif Sepenuhnya karena mampu menjalankan semua kinerja pra
penyakit tanpa batasan
1 aktivitas fisik yang berat terbatas tetapi bisa berjalan dan bisa
dilakukan pekerjaan yang ringan atau tidak aktif, misalnya,
pekerjaan rumah ringan, dan pekerjaan kantor
2 Hanya mampu melakukan semua perawatan diri tetapi tidak bisa

1
 melakukan pekerjaan apa pun
3 Mampu melakukan perawatan diri tetapihanya pada tempat tidur
4 Diberhentikan Sepenuhnya . Tidak bisa melakukan perawatan
sendiri.
5 Mati

3) The edmonton functional assesment tools

untuk mengukur status fungsional secara khusus, ahli onkologi, bergantung pada berbagai
skala seperti karnofsky kelompok onkologi fungsional (ECOG)
0 1 2 3 Tangga
Fungsional Disfungsi Disfungsi Disfungsi l
minimal sedang maksimal
komunikasi mandiri membutuhka berkomunika Tidak dapat
dengan n kacamata, si secara berkomunikasi
semua aspek alat bantu efektif <50%
komunikasi dengar atau waktu
alat
komunikasi

Status mental berorientasi x merusak merusak 3-4 / merusak 5-6/6

3 memori orientasi 2/6 6 orientasi orientasi /
utuh / memori merespon memori atau
mengikuti tidak tidak responsif
perintah konsisten terhadap
sederhana atau gelisah, perintah-
agitasi, cemas perintah verbal

Rasa sakit tidak ada atau rasa sakit nyeri hadir tidak dapat
nyeri. nyeri membatasi sepanjang melakukan
tidak beberapa waktu. aktivitas apa
mempengaru aktivitas. menghambat pun karena
hi fungsi menghambat mod fungsi kesakitan
fungsi secara
minimal

Dispnea Tidak ada urgensi = 1 napas ≥2 napas

disfungsi menghitung ekstra dengan dengan
atau soboe menghitung menghitung
atau atau 02 pada atau o2 pada ≥4
intermiten 1-3 liter liter

Keseimbanga Keseimbanga keseimbanga keseimbanga mempertahanka

n n normal n mencapai / n tidak aman. n posisi dengan
mantain pertahankan max membantu
posisi posisi dengan 1-2 orang atau
dengan equip mod assist 1 tidak dapat
atau 1 orang atau lebih. mengevaluasi
risiko resiko jatuh
keamanan

2
 min

4) The instrumental activity daily living (IADL)

Alat ini digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan penyakit tahap awal, baik
untuk menilai tingkat penyakit dan untuk menentukan kemampuan pasien untuk merawat
dirinya sendiri.
a. Kemampuan untuk menggunakan telepon
 Mengoperasikan telepon dengan sendiri; mencari dan memanggil nomor, dll. (1)
 Memanggil beberapa nomor yang sudah dikenal (1)
 Menjawab telepon tetapi tidak bisa menelepon (1)
 Tidak menggunakan telepon sama sekali. (0)
a. Belanja
 Mengurus semua kebutuhan belanja secara mandiri (1)
 ketoko secara mandiri untuk pembelian kecil (0)
 Perlu ditemani belanja apa pun.(0)
 Sepenuhnya tidak bisa berbelanja. (0)
b. Persiapan makanan
 Merencanakan, menyiapkan dan menyajikan makanan yang cukup secara
mandiri (1)
 Siapkan makanan yang cukup jika bahannya tersedia (0)
 Memanaskan, menyajikan dan menyiapkan makanan atau menyediakan makan
tetapi tidak mempertahankan kandugan makanannya (0)
 Melayani untuk menyiapkan makanan. (0)
c. Pembenahan
 Membenah rumah sendiri atau dengan sesekali bantuan (mis. "bantuan
domestik kerja berat") (1 )
 Melakukan tugas harian ringan seperti piring mencuci, membuat tempat tidur
(1)
 Tidak Melakukan tugas harian ringan (1)
 Menjaga tingkat kebersihan tetapi membutuhkan bantuan untuk mengerjakan
kebersihan (1)
 Tidak berpartisipasi dalam tugas layanan kebersihan (0)
d. Mencuci
 Mencuci pribadi sepenuhnya (1)
 Mencuci barang-barang kecil; bilas stoking, dll. (1)
 Semua cucian harus dilakukan oleh orang lain. (0)
e. Mode Transportasi
 Perjalanan secara mandiri baik menggunakan transportasi umum atau
mengendarai kendaraan sendiri.(1)
 Mampu perjalanan sendiri menggunakan kendaraan pribadi , tetapi tidak kalau
tidak gunakan transportasi umum.(1)
 Perjalanan menggunakan transportasi umum ketika ditemani oleh yang lain.(1)
 Perjalanan terbatas hanya pada taksi atau mobil dengan bantuan orang lain. (0)
 Tidak bepergian sama sekali. (0)
f. Minum obat sendiri
 minum obat dalam dosis yang benar pada waktu yang tepat.(1)
 jika minum obat harus dipersiapkan sebelumnya dalam dosis terpisah. (0)

3
  Tidak mampu mengeluarkan obat sendiri . (0)
g. Kemampuan Menangani Keuangan
 Mengelola masalah keuangan secara mandiri (anggaran, menulis cek,
membayar sewa, tagihan masuk ke bank), mengumpulkan dan melacak
pendapatan.(1)
 Mengelola pembelian sehari-hari, tetapi membutuhkan bantuan dengan
perbankan, pembelian besar, dll.(1)
 Tidak mampu jika menangani uang.(0)
b. Pengkajian fungsi fisik
a) Pengkajian nyeri
1) Pengkajian nyeri metode SOCRATES
Pertanyaan yang dapat diajukan kepada pasien mengenai nyeri·
 Site (Lokasi), di mana bagian yang terasa nyeri
 Onset (Mulai timbul), bagaimana timbulnya nyeri (mendadak
atau bertahap)
 Character (Sifat), gambaran dari sifat nyeri (seperti ditusuk,
terbakar, dll)
 Radiation (Penjalaran), penjalaran rasa nyeri ke bagian lain
 Association (Hubungan), gejala yang terjadi bersamaan dengan
rasa nyeri (mual, sesak, dll)
 Timing (Saat terjadinya), perubahan intensitas nyeri
 Exacerbating and relieving factor (Faktor yang menyebabkan
dan meringankan), hal-hal yang menyebabkan nyeri dan
menghilangkan nyeri)
 Severity (Tingkat keparahan), penilaian tingkat rasa nyeri
Metode skala rating : the visual analog scale (VAS)
VAS merupakan metode pengukuran intensitas nyeri yang sensitif,
murah dan mudah dibuat, VAS lebih sensitif dan lebih akurat dalam mengukur
nyeri dibandingkan dengan pengukuran deskriptif.
Skala (VAS) Interpretasi
>0 - <10 mm Tidak nyeri
≥10 – 30 mm Nyeri ringan
≥30 – 70 mm Nyeri sedang
≥70 – 90 mm Nyeri berat
≥90 – 100 mm Nyeri sangat berat
Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil
pada nilai skala yang sesuai dengan intensitas nyeri yang dirasakannya setelah
diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala tersebut.
Penentuan skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis
yang menunjukkan tidak nyeri hingga ke titik yang ditunjukkan pasien.

0mm 100 mm

4
 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2) The numeric rating scale (NRS)
Numeric Rating Scale (NRS) Dianggap sederhana dan mudah dimengerti, sensitif
terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VAS terutama
untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihan kata untuk
menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakan tingkat nyeri dengan
lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek
analgesik.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3) The verbal rating scale

Skala Rating Verbal 0 sampai 3 (VRS) Petunjuk:
 Harap yang terbaik mewakili [intensitas rasa sakit Anda saat ini]
 intensitas rasa sakit Anda yang paling sedikit di masa lalu (24 jam, tujuh
hari),
 intensitas nyeri terburuk di masa lalu (24 jam, tujuh hari),
 intensitas rata-rata rasa sakit Anda di masa lalu (24 jam, tujuh hari terakhir)].
( ) Tidak ada rasa sakit
( ) Nyeri ringan
( ) Nyeri sedang
( ) Sakit parah

4) Body chart
Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust: Alat Program Rehabilitasi Nyeri
Skala nyeri dan bagian tubuh
1. Harap gunakan skala di bawah ini untuk memberi tahu kami seberapa intens rasa sakit
Anda. Tempatkan "X" melalui nomor yang paling menggambarkan intensitas rasa
sakit Anda sekarang.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada rasa sakit. Rasa sakit yang paling hebat
sensasi yang bisa dibayangkan
2. Harap gunakan bagan tubuh di bawah untuk membantu kami memahami area nyeri.
 Silakan menggambar pada gambar di mana Anda merasa sakit atau sensasi
lain misalnya pin dan jarum
 Tolong jelaskan di bawah apa rasa sakit terasa seperti misalnya tajam, sakit,
terbakar. Gunakan simbol di bawah jika itu membantu perasaan terbakar atau
ketidaknyamanan

5
B. Pengkajian dispnea
1) Modified borg scale
 Jelaskan maksud dari rentang skala 0 – 10 pada Modifikasi Skala Borg
 Mintalah pasien untuk mengisi modifikasi skala borg, dengan cara
memberikan tanda lingkaran pada angka yang menunjukkan keluhan sesak
nafas yang pasien rasakan
 Ajukan pertanyaan kepada pasien terkait rentang sesak nafas
sebagaimanatertera pada Modifikasi Skala Borg, seperti pada tabel
Skala penilaian subyektif untuk kelelahan dan daya tahan

0 Saat istirahat
1 Sangat mudah
2 Agak mudah
3 Sedang
4 Agak sulit
5 Keras
6
7 Sangat keras
8
9 Sungguh,sangat sulit
10 Upaya maksimal
Maka menurut Bapak................../ Ibu ........................ tingkat sesak
nafas yang Bapak......................../ Ibu................................. rasakan pada
tingkatan yang mana? (berikan tanda lingkaran pada skor angka tingkat sesak
nafas yang ditunjuk pasien).
2) The medical research council dyspnea scale

0 Saya hanya sesak nafas dengan olahraga berat

1 Saya kehabisan nafas ketika terburu-buru di tingkat
atau berjalan naik sedikit bukit
2 Saya berjalan lebih lambat daripada orang seumuran
pada tingkat karena sesak napas atau harus berhenti
untuk bernapas ketika berjalan di rumah saya
kecepatan sendiri di tingkat

3 Saya berhenti untuk bernapas setelah berjalan sekitar

6
 100 yard atau beberapa menit menit di tingkat

4 Saya terlalu sesak untuk meninggalkan rumah” atau

“Saya kehabisan nafas saat berpakaian

3) Baseline dyspnea index (BDI)

adalah pernyataan banyak orang telah terbiasa menggambarkan rasa sesak
napas dan pernapasan mereka masalah, dan efek dari pernapasan mereka pada
mereka hidup.

a. Silakan lingkari respons yang 0 - 4 Skala Rating

menunjukkan bagaimana sering 0 = Tidak pernah
Anda mengalami gejala yang 1 = Hampir tidak pernah
sama 2 = Terkadang
b. Jika Anda tidak memiliki 3 = Hampir selalu
masalah dengan bernapas, 4 = Selalu
silakan lingkari nol (0) sebagai
jawaban atas pernyataan ini

Situasi Frekuensi masalah

Saya kesulitan menelan air 0 1 2 3 4
Aku merasakan sesak di 0 1 2 3 4
tenggorokanku ketika aku bernafas
Masalah
Dibutuhkan lebih banyak upaya untuk 0 1 2 3 4
bernafas daripada biasanya.
Perubahan cuaca memengaruhi 0 1 2 3 4
masalah pernapasan saya
Nafasku semakin memburuk dengan 0 1 2 3 4
stres.
Saya membuat suara / suara bernapas 0 1 2 3 4
Saya harus saring untuk bernafas 0 1 2 3 4
Sesak napas saya bertambah buruk 0 1 2 3 4
dengan olahraga atau fisik aktivitas
Masalah pernapasan saya membuat 0 1 2 3 4
saya merasa stres
Masalah pernapasan saya 0 1 2 3 4
menyebabkan saya membatasi pribadi
saya dan kehidupan sosial
TOTAL

c. The memorial symptom assesment scale

Petunjuk: Kami telah membuat daftar 24 gejala di bawah ini. Baca masing-masing dengan
cermat. Jika Anda memiliki gejala selama minggu terakhir ini, beri tahu kami, berapa lama
Anda memilikinya, bagaimana keparahan yang biasa anda rasakan serta tingkatannya
Kesulitan atau menganggu Anda dengan memilih nomor yang sesuai. Jika Anda TIDAK
MEMILIKI gejalanya, buat "X" di kotak bertanda "TIDAK PUNYA."

7
Bagian 1

SELAMA M JIKA YA Jika YA Jika YA

SEMINGGU el Seberapa sering Bagaiamana Bagaimana tingkat
Apakah ak Anda keparahan yang kesulitan dan
Anda uk melakukannya? dirasakan mengganggunya
merasakan an
salah satu ny
gejalanya? a
Jar Ka Ser Sel se mo Par S Tida sed A b Sa
ang dan ing alu di der ah a k ikit g a nga
g (ter ki at n sem a n t
us t g uany k y ban
me at a b a yak
ner p a k
us) ar n
a y
h a
k
Kesulitan 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
berkonsentra
si
Rasa sakit 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kekurangan 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
energi
Batuk 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
gugup

Mulut kering 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mual 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
mengantuk
Mati rasa / 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
kesemutan
tangan / kaki

Kesulitan 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
tidur
Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
kembung
Masalah 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
dengan
buang air
kecil
Muntah 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Sesak nafas 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4

8
 Diare 1 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
sedih

Berkeringat 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Khawatir 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Masalah 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
seksual
Gatal 1 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Kurangnya 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
nafsu makan
Pusing 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Sulit 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
menelan
Merasa 1 2 3 4 1 2 3 4 0 1 2 3 4
jengkel

Bagian 2
INSTRUKSI: Kami telah mendaftarkan 8 gejala di bawah ini. Baca masing-masing dengan
cermat. Jika Anda memiliki gejala selama ini minggu lalu, beri tahu kami bagaimana
keparahannya dan seberapa banyak kesulitan atau menganggu yang Anda rasakan dengan
melingkari nomor yang sesuai. Jika Anda TIDAK MEMILIKI gejalanya, buat "X" di kotak.

SELAMA Tidak Jika YA Jika YA

SEMING mempu Bagaimana keparahan Bagaimana kesulitan atau menganggu
GU, nyai yang dirasakan ? yang dirasakan
Apakah
Anda
memiliki
salah satu
dari yang
berikut ini
gejala?
Sedi Mode par San Tidak sedi Agak Bany Sang
kit rat ah gat semua kt bany ak at
para nya ak bany
h ak
Luka 1 2 3 4 0 1 2 3 4
mulut
perubahan 1 2 3 4 0 1 2 3 4
rasa
makanan

Penurunan 1 2 3 4 0 1 2 3 4
berat

9
 badan

Kerontoka 1 2 3 4 0 1 2 3 4
n rambut
Sembelit 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Pembengk 1 2 3 4 0 1 2 3 4
akan
lengan
atau kaki
Perubahan 1 2 3 4 0 1 2 3 4
diri
Perubahan 1 2 3 4 0 1 2 3 4
kulit

JIKA ANDA PUNYA GEJALA LAINNYA SELAMA MINGGU MINGGU,

SILAHKAN DAFTAR DI BAWAH INI DAN MENUNJUKKAN BAGAIMANA
BANYAK GEJALAN TELAH TERGANGGU ATAU MENGHANCURKAN ANDA.
Lainnya 0 1 2 3 4
Lainnya 0 1 2 3 4
Lainnya 0 1 2 3 4

d. Edmonton symptom assesment scale (ESAS)

Tidak ada rasa sakit sangat sakit

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak merasa lelah sangat lelah

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak mual sangat mual

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak depresi sangat depresi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak cemas sangat cemas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak mengantuk sangat mengantuk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nafsu makan baik nafsu makan buruk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Perasaan baik perasaan buruk

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nafas normal nafas tidak normal

10
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Masalah lainnya
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama pasien __________________________________________
Tanggal Waktu ______________________
Lengkap dengan (periksa satu)
 Pasien
 Perawat
 Perawat pembantu
e. The respiratory distress observation scale (RDOS)
VARIABLE 0 1 2 TOTAL
Denyut jantung per menit <90 ketukan 90-109 ≥110 ketukan
ketukan
Tingkat pernapasan per menit ≤18 napas 19-30 napas > 30 napas
Gelisah: gerakan tidak Tidak ada Sesekali, Gerakan yang
bertujuan sedikit sering
gerakan
pola pernapasan paradoksal : Tidak ada Ada
perut bergerak masuk pada
inspirasi
Otot aksesori gunakan: naik Tidak ada Sedikit naik Naik
klavikula selama inspirasi
Menggertak pada akhir:tekak Tidak ada Ada
Suara
Pembakaran hidung : tanpa Tidak ada Ada
sadar pergerakan nares
Lihatlah ketakutan Tidak ada Mata terbuka
lebar, wajah
otot-otot
tegang, alis
berkerut,
mulut terbuka
dan gigi
secara
bersama
Total

Pengkajian falik
1) The multidimensional assesment of fatique
Instruksi: Pertanyaan-pertanyaan ini tentang kelelahan dan efek kelelahan pada
aktivitas anda. Untuk setiap pertanyaan berikut, lingkari angka yang paling dekat dengan
yang Anda tunjukkan perasaan selama seminggu terakhir.
Misalnya, Anda benar-benar ingin tidur telat di pagi hari. Anda mungkin akan melingkari
nomor lebih dekat ke ujung "besar" akhir baris.
1. Sejauh mana Anda mengalami kelelahan?

11
 Tidak semuanya. Sangat banyak
Jika tidak ada kelelahan, berhenti di sini

2. Seberapa parah kelelahan yang telah Anda alami?

Ringan Parah
3. Sampai sejauh mana kelelahan menyebabkan Anda tertekan?

Tidak ada banyak sekali

2) The symptom distress scale

Instruksi untuk menyelesaikan penilaian: Di bawah ini adalah 5 pernyataan
bernomor yang berbeda. Pikirkan tentang apa yang dikatakan setiap pernyataan, lalu
tempatkan lingkaran pernyataan itu sebagian besar secara dekat menunjukkan
bagaimana perasaan Anda akhir-akhir ini. Pernyataannya diberi peringkat dari 1
hingga 5, di mana nomor 1 menunjukkan tidak ada masalah dan angka 5
menunjukkan jumlah masalah maksimum. Angka 2 hingga 4 menunjukkan perasaan
Anda di suatu tempat di antara dua ekstrem ini.

Mual 1
1 2 3 4 5
Saya jarang Saya Saya Saya Saya
sekali mengalami mengalami mengalami mengalami
mengalami mual mual mual pada mual setiap
mual sesekali cukup sering sebagian waktu
waktu

Mual 2
1 2 3 4 5
Ketika saya Ketika saya Ketika aku Ketika aku Ketika saya
punya melakukannya punya punya mengalami
mual, itu mengalami mual, aku mual, saya mual,
sangat ringan mual, merasa biasanya Saya sama
itu sedikit sangat sakit merasa sangat sakitnya
menyedihkan sakit dengan saya
mungkin bisa

Nafsu makan
1 2 3 4 5
Saya memiliki Saya memiliki Saya tidak Saya harus Saya tidak
nafsu makan nafsu makan benar-benar memaksa tahan
yang normal normal tetapi nikmati Diri saya memikirkan
Dan bisa tidak selalu, makanan saya untuk makan makanan
menikmati cukup bagus makan
makanan enak

12
 Insomnia

1 2 3 4 5
Saya selalu Saya kadang- Saya sering Saya Hampir bagi
tidur kadang punya Punya mengalami saya untuk
masalah untuk masalah untuk kesulitan mendapatkan
tidur tidur untuk tidur yang layak
dan tetap tidur malam
tertidur
hampir setiap
malam

Sakit (1)
1 2 3 4 5
Saya hampir Saya merasa Saya merasa Saya biasanya Saya dalam
tidak pernah sakit sekali sakit beberapa masuk tingkat
merasa sakit dalam kali dalam beberapa tertentu
sementara satu minggu derajat rasa rasa sakit
sakit hampir
selalu

Sakit (2)
1 2 3 4 5
Ketika saya Ketika saya Ketika saya Rasa sakit Rasa sakit
merasa merasa melakukan yang saya saya tak
sakit, itu rasa sakit, itu aktivitas saya miliki tertahankan
sangat sedikit merasa sakit sangat intens
ringan sakit

Kelelahan
1 2 3 4 5
Saya jarang Ada Ada waktu Saya biasanya Sebagian
merasa waktu ketika ketika saya sangat lelah besar
lelah saya Saya saya cukup waktu, saya
agak lelah lelah merasa
lelah

Usus
1 2 3 4 5
Saya punya Usus saya usus saya Saya sering Saya hampir
usus normal kadang kadang Merasa sangat konstan
menyebabkan menyebabkan tidak nyaman tidak nyaman
saya saya merasa karena saya karena
tidak nyaman sangat tidak usus pola usus

13
 nyaman saya

Konsentrasi
1 2 3 4 5
Saya punya Saya kadang- Saya kadang- saya biasanya Saya sama
kemampuan kadang kadang memiliki sekali tidak
normal punya memiliki kesulitan berkonsentrasi
berkonsentrasi masalah cukup banyak berkonsentrasi
berkonsentrasi kesulitan
berkonsentrasi

The fatique scale

Skala Kelelahan
Tanggal selesai: ____ / ____ / ____
Instruksi untuk menyelesaikan penilaian: Banyak individu dapat mengalami
perasaan kelelahan luar biasa atau berlebihan setiap kali mereka jatuh sakit, menerima
perawatan atau pulih dari penyakit / pengobatannya. Rasa lelah yang tidak biasa ini
biasanya tidak lega dengan tidur malam yang nyenyak atau istirahat. Ada yang
menyebut gejala ini "kelelahan" untuk membedakannya dari rasa lelah yang biasa.
Untuk setiap pertanyaan berikut, silakan isi ruang yang disediakan untuk itu respons
yang paling menggambarkan kelelahan yang Anda alami sekarang atau hari ini. Harap
berusaha semaksimal mungkin untuk menjawab setiap pertanyaan dengan kemampuan
terbaik Anda.
1. Berapa lama Anda merasa lelah?
 Tidak merasa lelah
 Menit
 Jam
 Hari
 Minggu
 Bulan
 Lainnya (Tolong jelaskan)
2. Sampai sejauh mana kelelahan yang Anda rasakan sekarang menyebabkan Anda
tertekan?
stress tidak stress

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Sejauh mana kelelahan yang Anda rasakan sekarang mengganggu kemampuan Anda
untuk menyelesaikan pekerjaan atau kegiatan sekolah Anda?
Tidak Ada Kesepakatan Besar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Sampai sejauh mana kelelahan yang Anda rasakan sekarang mengganggu kemampuan
Anda bersosialisasi dengan teman-temanmu?

Tidak Ada Kesepakatan Besar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14
5. Sampai sejauh mana kelelahan yang Anda rasakan sekarang mengganggu kemampuan
Anda untuk terlibat dalam aktivitas seksual?
Tidak Ada Kesepakatan Besar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Secara keseluruhan, seberapa banyak kelelahan yang Anda alami saat ini mengganggu
dengan kemampuan Anda untuk terlibat dalam kegiatan yang Anda sukai?
Tidak Ada Kesepakatan Besar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Bagaimana Anda menggambarkan tingkat intensitas atau tingkat keparahan kelelahan
yang Anda alami sekarang?
Ringan berat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Sampai seberapa jauh Anda akan menggambarkan kelelahan yang Anda alami
sekarang seperti apa?
Menyenangkan Tidak menyenangkan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Sampai seberapa jauh Anda mendeskripsikan kelelahan yang Anda alami sekarang
seperti apa?
Agak Tidak Disetujui

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Sampai seberapa jauh Anda menggambarkan kelelahan yang Anda alami sekarang
seperti apa?
Pelindung Merusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11. Sampai seberapa jauh Anda menggambarkan kelelahan yang Anda alami sekarang
seperti apa?
Positif negatif

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Sejauh mana Anda menggambarkan kelelahan yang Anda alami sekarang sebagai:
Normal tidak normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Kuat lemah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Bangun ngantuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:

15
 Lincah Lesuh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Segar Lelah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17. Sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Energik tidak energik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Sabar Tidak Sabar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Santai tidak santai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20. Sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Gembira Murung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Mampu Berkonsentrasi Tidak Berkonsentrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Mampu mengingat Tidak Bisa Ingat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
23. Sampai sejauh mana perasaan Anda sekarang:
Mampu Berpikir Jelas Tidak Bisa Berpikir dengan Jelas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
24. Secara keseluruhan, apa yang Anda yakini paling berkontribusi langsung atau
menyebabkan kelelahan mu?
25. Secara keseluruhan, hal terbaik yang Anda temukan untuk menghilangkan kelelahan
Anda adalah:
26. Apakah ada hal lain yang ingin Anda tambahkan yang akan menggambarkan Anda
kelelahan lebih baik bagi kita?
27. Apakah Anda mengalami gejala lain saat ini?

16
 Instruksi untuk menafsirkan penilaian: Jika Anda telah mencetak 4 dan
di atas pada pertanyaan 1-23, lepaskan lembar ini dan gunakan untuk membahasnya
kelelahan Anda dengan profesional kesehatan Anda. Juga, selesai pertanyaan 24-27,
karena ini akan membantu profesional kesehatan Anda lebih baik pahami Anda
mengalami kelelahan
3) The fatique observation checlist
a. Tuntutan Mental dan Fisik Kerja
 Apakah pekerjaan melibatkan pekerjaan yang berulang atau monoton,
misalnya mengemudi truk angkut?
 Apakah pekerjaan itu menuntut fisik?
 Apakah ada tekanan waktu karena beban kerja yang berat?
 Apakah pekerjaan serba cepat?
 Apakah pekerjaan intensif?
 Dapatkah karyawan / pekerja memvariasikan kecepatan kerja atau
tugas kerja sebagai diinginkan?
 Minta karyawan / pekerja berkonsultasi tentang pekerjaan tugas atau
bagaimana melaksanakannya?
 Apakah kewaspadaan dan / atau konsentrasi tinggi diperlukan
 Apakah ada tuntutan berbeda yang bisa sulit untuk dilakukan
menggabungkan?
 Apakah tugas yang rumit, sulit atau berat yang diperlukan di akhir
pergeseran atau siklus shift?
b. Kondisi Kerja yang Merugikan
1) Apakah kondisi kerja yang buruk ada, misalnya paparan terhadap:
 Kebisingan?
 Panas?
 Dingin?
 Zat berbahaya?
2) Apakah ada paparan yang signifikan terhadap bahan kimia berbahaya,
debu dan kebisingan? (Perhatikan bahwa standar paparan mungkin perlu
disesuaikan.)
a. Stress
 Apakah pekerjaan melibatkan permintaan tinggi, tetapi kontrol
rendah?
 Apakah ada hubungan sosial yang buruk di tempat kerja,
misalnya bullying?
 Apakah ada dukungan sosial yang rendah dari rekan dan
pengawas dikerja?
 Apakah ada pengakuan yang rendah atas upaya yang terlibat
dalam pekerjaan?
b. Waktu Komuter Berlebihan Diperlukan
 Apakah perjalanan yang signifikan ke dan dari tempat kerja
diperlukan setiap hari waktu untuk tidur yang cukup dikurangi?
 Apakah perjalanan jarak jauh diperlukan pada awal sebuah
siklus kerja?
c. Penjadwalan dan Perencanaan Kerja
1) Perubahan pada daftar nama
 apakah karyawan / pekerja mendapat pemberitahuan yang
cukup tentang daftar nama perubahan?

17
  Apakah manajemen kelelahan diperhitungkan dalam daftar
perubahan?
2) Pergeseran waktu mulai / selesai
 Apakah ada perubahan mulai atau selesai antara jam 10
malam dan 6 pagi?
 Apakah split shift diperlukan atau ditawarkan?
 Apakah tugas yang rumit, sulit atau berat yang diperlukan
di awal atau akhir dari shift tersebut?
3) Shift malam, termasuk jumlah shift malam berturut-turut
 Apakah terlalu banyak shift malam berturut-turut bekerja?
 Apakah lebih dari delapan jam kerja yang dibutuhkan
selama shift malam?
 Apakah lebih dari empat shift malam 12 jam berturut-turut
bekerja?
 Apakah lebih dari lima shift malam 10 jam berturut-turut
bekerja?
 Apakah lebih dari enam shift malam 8 jam berturut-turut
bekerja?
 Apakah tugas-tugas yang membutuhkan upaya fisik atau
mental yang berkelanjutan dilakukan pada shift malam?
 Apakah tugas fisik atau mental kompleks yang dilakukan
pada malam hari bergeser?
4) Istirahat pendek antara atau dalam shift kerja
 Apakah ada cukup waktu antara giliran kerja untuk
memungkinkan tidur yang cukup?
 Apakah Cukup waktu istirahat selama lima jam tanpa
gangguan tidur dalam 24 jam (hanya untuk satu malam)
 Apakah Cukup waktu istirahat selama 12 jam tidur di 48
jam dan setidaknya enam jam dalam 24 jam
 Cukup waktu istirahat selama 50 jam tidur dalam tujuh jam
hari?
 Apakah jeda antara shift kurang dari 10 jam?
 Apakah ada setidaknya dua kali tidur malam berturut-turut
peluang (48 jam) setiap tujuh hari?
 Apakah istirahat dalam shift cukup lama dan cukup sering
untuk memungkinkan karyawan / pekerja beristirahat,
menyegarkan, dan menyehatkan diri?
5) Jam kerja yang panjang di sepanjang siklus daftar
 Apakah satu giliran melibatkan lebih dari 12 jam dalam
sehari (termasuk panggilan keluar)? Ini termasuk waktu
perjalanan, khususnya untuk situs jarak jauh
 Melakukan jam kerja aktif (total waktu yang dihabiskan di
tempat kerja termasuk lembur) melebihi 48 jam dalam tujuh
hari, atau 624 jam selama periode tiga bulan (13 minggu)?
 Apakah ada jadwal yang tidak teratur dan tidak terencana
sebagai akibat dari panggilan keluar?
 Apakah hari kerja atau minggu kerja diperpanjang di atas
12 tahun jam dalam satu hari, 48 jam dalam tujuh hari, atau
624 jam selama periode tiga bulan (13 minggu) sebagai
akibat dari panggilan keluar?

18
 6) Jam panjang karena tugas on-call
 Apakah ada jadwal yang tidak teratur dan tidak terencana
sebagai akibat dari panggilan keluar?
 Apakah hari kerja atau minggu kerja diperpanjang di atas
12 tahun jam dalam satu hari, 48 jam dalam tujuh hari, atau
624 jam
 selama periode tiga bulan (13 minggu) sebagai akibat dari
panggilan keluar?
7) Faktor Individu dan Non-Kerja
a. Sampai sejauh mana ada bukti masalah sebagai akibat dari:
 Komitmen keluarga?
 Tidur berkualitas tidak cukup?
 Gangguan tidur?
 Masalah psikologis?
 Alkohol dan penggunaan narkoba?
 Pekerjaan kedua / non-dibayar?
4) The nursing delinum screening scale (nudes)
Alat skrining yang dirancang untuk digunakan perawat pada akhir giliran
kerjanya untuk mengidentifikasi pasien dengan delirium, berasal dari Confusion
Rating Scale (CRS). Perilaku referensi penilai yang telah mereka saksikan pada
pasien atau perawat pasien telah saksikan selama pergeseran mereka untuk mencetak
Nu-DESC. Nu-DESC dapat dinilai satu kali atau lebih setiap hari.
hari ini; _____ / _____ / ______
Fitur dan deskripsi RATING 0 - 2
periode waktu Tengah malam 8 pagi - 4 sore 4 sore -
- 8 pagi tengah malam

DISORIENTASI:
Verbal atau
perilaku tidak
berorientasi pada
waktu atau tempat
atau orang yang
salah dalam
lingkungan
PERILAKU
INAPPROPRIAT:
Perilaku tidak
pantas untuk
ditempatkan dan /
atau untuk orang
tersebut, misalnya
menarik
di tabung atau
pakaian, mencoba
untuk bangun dari
tempat tidur saat itu
kontraindikasi dan
sejenisnya

19
KOMUNIKASI
INAPPROPRIATE:
Komunikasi tidak
pantas untuk
ditempatkan dan /
atau untuk orang
tersebut misalnya
inkoherensi, tidak
komunikatif, tidak
masuk akal atau
pidato yang tidak
dapat dimengerti

ILUSTRASI /
HALUSAN:
Melihat atau
mendengar hal-hal
yang tidak ada,
distorsi visual
objek.

RETARDASI
PSYCHOMOTOR:
Tunda respons,
sedikit atau tidak
ada tindakan / kata
spontan
misalnya ketika
pasien didorong,
reaksi ditangguhkan
dan / atau
pasien tidak bisa
bernapas

TOTAL SCORE
(dari 10)

5) The confusion assesment method (CAM) untuk ICU

Adalah Insiden delirium yang dilaporkan di antara pasien unit perawatan intensif
(ICU) berkisar antara 40-87%, dengan kejadian tertinggi di antara orang dewasa yang
lebih tua dan mereka yang menerima ventilasi mekanis di ICU. Delirium dapat
diklasifikasikan sebagai hypoactive (tenang, kurang gerakan) atau hiperaktif (gelisah,
agresif).
Delirium dikaitkan dengan hasil klinis negatif (yaitu, peningkatan lama rawat di
rumah sakit, komplikasi medis, pengekangan fisik, dan berkepanjangan defisit
neurokognitif). Penilaian delirium menggunakan alat yang valid dan dapat diandalkan
secara klinis menyediakan data neurokognitif yang diperlukan untuk pengembangan
suatu rencana perawatan yang tepat.
fitur dan deskripsi Hadir Absen

20
Perjalanan akut atau
berfluktuasi
1. Adakah bukti adanya perubahan akut pada status mental dari
baseline?
2. Atau, apakah perilaku (abnormal) berfluktuasi selama 24 jam
terakhir, yaitu, cenderung datang dan pergi atau meningkat
dan menurun keparahan sebagaimana dibuktikan oleh
fluktuasi pada Skala Pengasingan Agitasi Richmond (RASS)
atau Skala Koma Glasgow?
Kekurangan perhatian
Apakah pasien mengalami kesulitan memfokuskan perhatian yang
dibuktikan dengan skor kurang dari 8 jawaban yang benar baik pada
visual atau komponen pendengaran dari Pemeriksaan Pemeriksaan
Atensi (ASE)?
Pikiran tidak
terorganisir
Adakah bukti pemikiran yang tidak teratur atau tidak koheren
sebagaimana dibuktikan oleh jawaban yang salah terhadap tiga atau
lebih dari 4 pertanyaan dan ketidakmampuan untuk mengikuti
perintah?
Pertanyaan
1. Apakah batu akan mengapung di atas air?
2. Apakah ada ikan di laut?
3. Apakah 1 pon berat lebih dari 2 pon?
4. Bisakah Anda menggunakan palu untuk menumbuk
paku?
Perintah
1. Apakah Anda memiliki pemikiran yang tidak jelas?
2. Angkat banyak jari ini. (Examiner memegang 2 jari di
depan pasien.)
3. Sekarang lakukan hal yang sama dengan tangan yang
lain (tanpa memegang 2 jari di depan pasien). (Jika
pasien sudah diekstubasi dari ventilator, tentukan
apakah pemikiran pasien tidak teratur atau tidak
koheren, seperti percakapan bertele-tele atau tidak
relevan, aliran gagasan yang tidak jelas atau tidak
logis, atau peralihan yang tidak dapat diprediksi dari
subjek ke subjek.)
Tingkat kesadaran yang
berubah
Apakah tingkat kesadaran pasien selain waspada, seperti waspada
atau lesu atau pingsan atau koma?
 waspada: secara spontan sepenuhnya sadar
lingkungan dan berinteraksi dengan tepat
 lesu: mengantuk tetapi mudah terangsang, tidak
menyadari beberapa elemen di lingkungan atau tidak
secara spontan berinteraksi dengan
 pewawancara; menjadi sepenuhnya sadar dan tepat
interaktif ketika didorong minimal
 stupor: sulit untuk membangkitkan, tidak menyadari

21
 beberapa atau semua elemen di lingkungan atau tidak
secara spontan berinteraksi dengan
 pewawancara; menjadi tidak sadar sepenuhnya ketika
didorong kuat; dapat dibangkitkan hanya dengan
rangsangan yang kuat dan berulang dan segera setelah
stimulus berhenti, subjek yang pingsan kembali ke
keadaan tidak responsif
 koma: tidak menyadari semua elemen di lingkungan
tanpa interaksi atau kesadaran spontan dari
pewawancara sehingga wawancara tidak mungkin
bahkan dengan dorongan maksimal
Overall CAM-ICU Assessment (Features 1 and 2 and either Feature
3 or 4): Yes____ No____

6) The richmond asitation – sedation scale (RASS)

KETERANGAN NILAI SKOR
+4 agresif bahaya, dan bahaya
langsung yang agresif
terhadap staf
+3 Sangat gelisah Menarik atau melepas
tabung atau kateter;
agresif
+2 Gelisah Gerakan yang sering
tidak bertujuan,
melawan ventilator
+1 Sedikit Gelisah Cemas tetapi
gerakannya tidak agresif
kuat
0 Waspada dan tenang
-1 Mengantuk Tidak sepenuhnya
waspada, tetapi telah
mengalami kebangkitan
(mata-membuka /
kontak mata) ke suara (>
10 detik)

-2 Sedasi ringan Secara singkat

terbangun dengan
kontak mata ke suara
(<10 detik)

-3 Sedasi sedang pembukaan mata untuk

menyuarakan (tetapi
tidak ada kontak mata)

-4 Sedasi berat Tidak ada respons

terhadap suara, tetapi
gerakan atau pembukaan
mata
untuk rangsangan fisik

22
 -5 Tidak terbantahkan Tidak ada respons
terhadap rangsangan
suara atau fisik

Pengkajian spiritual
1) Metode FICA
Salah satu instrumen yang dapat digunakan adalah puchalski s FICA spritual history tool :
F : faith atau keyakinan (apa keyakinan saudara?)
Apakah saudara memikirkan diri saudara menjadi seseorang yang spritual atau religius ?
Apa yang saudara pikirkan tentang keyakinan saudara dalam pemberian makna hidup?
I : impotance dan influence (apakah hal ini penting dalam kehidupan saudara). Apa
pengaruhnya terhadap bagaimana saudara melakukan perawatan terhadap diri sendiri ?
dapatkah keyakinan saudara mempengaruhi perilaku selama sakit ?
C : community (apakah saudara bagian dari sebuah komunitas spritual atau religius ?)
apakah komunitas tersebut mendukung saudara dan bagaimana? Apakah ada seseorang di
dalam kelompoktersebut yang benar-benar saudara cintai atau begini penting bagi saudara
?
A : adress bagaimana saudara akan mencintai saya sebagai seorang perawat untuk
membantu dalam asuhan keperawatan saudara ?

Pengkajian aktifitas sehari hari pasien yang mengkarakteristikan distress spritual

mendengarkan berbagai pernyataan penting seperti :
 Perasaan ketika seseorang gagal
 Perasaan tidak stabil
 Perasaan ketidakmampuan mengontrol diri
 Perasaan hampa
2) Metode SPIRIT
Pengkajian Spritual
Pengkajian terhadap masalah kebutuhan spiritual antara lain adanya ungkapan
terhadap masalh spiritual, misalnya arti kehidupan, kematian dan penderitaan, keraguan
akan kepercayaan yang dianut, penolakan untuk beribadah, perasaan yang kosong, dan
pengakuan akan perlunya bantuan spiritual. Beberapa faktor yang menyebabkan masalah
spiritual adalah kehilangan salah satu bagian tubuh, beberapa penyakit terminal, tindakan
pembedahan, prosedur invasive, dan lain-lain.
 Ketaatan dan keyakinan klien
 Tanggung Jawab diri dan kehidupan
 Kepuasan hidup klien
 Budaya
 Hubungan dengan masyarakat
 Praktek keagamaan
 Pekerjaan
 Harapan klien
Pengkajian kecemasan dan depresi
1) The hospital anxiety and depression scale (HADS)

23
 Centang kotak di sebelah balasan yang paling dekat dengan perasaan Anda selama
seminggu terakhir.
Jangan menunggu terlalu lama karena balasan Anda: segera Anda adalah yang terbaik.
D A D A
Saya merasa Saya merasa
tegang atau seolah-olah
'berakhir': saya
melambat:
3 Sebagian besar 3 Hampir
waktu sepanjang
waktu
2 Banyak waktu 2 Sangat sering
1 Dari waktu ke 1 Terkadang
waktu, kadang-
kadang
0 Tidak semuanya 0 Tidak
semuanya

Saya masih Saya

menikmati hal- mendapat
hal yang biasa semacam
saya lakukan: perasaan
ketakutan
seperti
'melayang
melayang' di
perut:
0 Pasti sama banyak 0 Tidak
semuanya
1 Tidak terlalu 1 Kadang-kadang
banyak
2 Hanya sedikit 2 Cukup sering
3 Sama sekali tidak 3 Sangat sering

Saya mendapat Saya telah

semacam kehilangan
perasaan takut minat pada
seolah-olah penampilan
sesuatu yang saya:
buruk akan
segera
terjadi:
3 Sangat pasti dan 3 Pastinya
sangat buruk
2 Ya, tapi tidak 2 Saya tidak
terlalu buruk terlalu peduli
seperti
seharusnya
1 Sedikit, tapi itu 1 Saya mungkin

24
 tidak membuatku tidak terlalu
khawatir peduli
0 Tidak semuanya 0 Saya
menganggapnya
sama seperti
sebelumnya

Saya bisa tertawa Saya merasa

dan melihat sisi gelisah karena
lucu hal: saya harus
berada di
pindah:
0 Sebanyak yang 3 Banyak sekali
saya bisa lakukan
1 Tidak terlalu 2 Cukup banyak
banyak sekarang
2 Tentunya tidak 1 Tidak banyak
begitu banyak
sekarang
3 Tidak semuanya 0 Tidak
semuanya

Pikiran yang I look forward

mengkhawatirkan with
melewati saya enjoyment to
pikiran: things:
3 Banyak waktu 0 Sebanyak yang
pernah saya
lakukan
2 Sering 1 Agak kurang
dari saya dulu
1 Dari waktu ke 2 Jelas kurang
waktu, tetapi tidak dari saya dulu
terlalu sering
0 Hanya sesekali 3 Sama sekali
tidak

Saya merasa Saya tiba-tiba

ceria: merasa panik:
3 Tidak semuanya 3 Sangat sering
2 Tidak sering 2 Cukup sering
1 Terkadang 1 Tidak terlalu
sering
0 Sebagian besar 0 Tidak
waktu semuanya

Saya bisa duduk Saya dapat

tenang dan menikmati
merasa santai: buku atau

25

0 Pastinya
1 Biasanya
2 Tidak sering
3 Tidak semuanya
radio atau TV
yang bagus
program:
0 Sering
1 Terkadang
2 Tidak sering
3 Sangat jarang

Silakan periksa Anda telah menjawab semua pertanyaan

Mencetak:
Skor total: Depresi (D) ___________ Kecemasan (A) ______________
0-7 = Normal
8-10 = Borderline tidak normal (kasus batas)
11-21 = Tidak normal (kasus)
Pengkajian prognosis penyakit
1) The mortality risk index

Nama Pasien_______________________________ Tanggal: ________________

Aktivitas Skala Kehidupan Sehari-hari dari
MDS
Aktivitas Skala Kehidupan Sehari-hari diperoleh dengan
menjumlahkan peringkat kinerja diri warga
MDS untuk 7 aktivitas fungsional berikut:
 mobilitas
 Menekan
 Unileilet
 Transfer
 Menurut
 Merawat
 Gerak pasien
 Nama_______________________________
 tanggal:________________
MORTALITY RISK INDEX (MRI) for END STAGE DEMENTIA
ADL* of 28 1.9
Seks pria 1.9
Kanker 1.7
CHF 1.6
Terapi O2 diperlukan 1.6
dalam 14 hari
sebelumnya
Sesak napas 1.5
<25% makanan yang 1.5
dimakan di sebagian
besar makanan
Kondisi medis yang 1.5
tidak stabil
Inkontinensia usus 1.5
Sepantas 1.5

26
umur >83 1.4
Tidak terbangun hampir 1.4
sepanjang hari
Skor Total Pasien (bulat
ke bilangan bulat
terdekat)
0 = mandiri
1 = pengawasan
2 = bantuan terbatas
3 = bantuan ekstensif
4 = ketergantungan total
Total skor 28 mewakili lengkap
ketergantungan fungsional

27