KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor Tanggal, Lampiran —_: Satu berkas Hal Permohonan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Jasa Migas Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi U.p. Direktur Pembinaan Program Migas Gedung Ditjen Migas (Plaza Centris) Lt. 6 Jl. HR Rasuna Said Kav. B-5 Jakarta Berdasarkan Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 27 Tahun 2008, tentang Kegiatan Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi, bersama ini kami mohon agar perusahaan kami dapat di terbitkan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Migas dan ditetapkan dalam buku Apresiasi Produksi Dalam Negeri (APDN) Terlampir kami sampaikan formulir data kemampuan usaha penunjang perusahaan kami dan dokumen pendukung sesuai persyaratan yang ditetapkan dan dengan ini kami menyatakan bersedia untuk melakukan presentasi dan penelitian di lapangan oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumii Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih, Nama Perusahaan Tanda Tangan Dirks! dan Stempel Diatas Materai Rp. 6000" Nama Lengkap JabatanSURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telephon/Fax Menerangkan dengan ini memberikan kuasa kepada Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat Telephon/Fax see Untuk melakukan pengurusan permohonan penerbitan Surat Kemampuan Usaha Penunjang (SKUP) Migas. Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperiuannya Tempat, Tanggal Yang diberi kuasa Yang memberi kuasaFORMULIR DATA KEMAMPUAN USAHA PENUNJANG MIGAS BIDANG JASA Petunjuk pengisian : 2. slah sesuai pertanyaan dengan benar Jka tabel dalam kuesioner tidak cukup . dapat dibuat iompiran tabel tersencir Kantor Pusat Nama Peruschaon NEWP Alamat Kontor No. Telepon No. Faksimil Email Website Penanggung Jawob |. Pabrik/Workshop Alomat Telepon Foksimili EMail Penanggung Jawad I, Kantor Cabang NO. RAMOS ALAMAT NO. TELEFON NO. FAX care 1 2. is 4 5. IV. Status Perusahaan Status perusahaan (Dolam Neges/ Nasional) Soham Dalam Negeri ae Soham Luar Negeri % ‘Akta Pendirian Peruschaan 2 No_ Tanggal__oleh Notaris__ di ‘Akta Perubahan TerakhirPeruschacn : No_Tanggal__ oleh Notaris i Surat lin Usoha Perdagangan No_Tanggal__ oleh __ci___ Surat zin Uscha Industri (khusus borang) : No_Tanggal oleh di Surat lzin Jase Kenstruks!|khusus asa): No_Tanggal_ olen di SKT Migas terakhir No tanggol SKUP Migos terakhir No_ tanggal V. Struktur Organisasi Komisars Utena Komisars Direktur Uteme Diektur