Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR SURVEILANS PPI

(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)


FORMULIR A1
Ruangan :

I. Identitas Pasien

1. No RM : …………………………………………………………………..
2. Nama Pasien : …………………………………………………………………..
3. Tgl Lahir : …………………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : (L/P)
5. Alamat : …………………………………………………………………..

II. Riwayat Masuk

1. Diagnosa waktu masuk rawat :………………………………………................


2. Tanggal masuk/jam : ……………………………………………….....
3. Cara dirawat : Emergency/ Elektif
4. Asal masuk : Dari rumah/ Rujukan

III. Pindah ke Ruangan

1. ....................................................................tgl………………………………………........
2. ……………………………………………….. tgl……………………………………….

IV. Faktor Resiko Selama Dirawat

Tanggal
Total Tanggal
No Jenis Tindakan Alkes Lokasi Pemasangan Catatan
Hari Infeksi
Mulai s/d
1. Intra Vena Kateter
a. Vena Sentral ( )
b. Vena Perifer ( )
c. Heparin Log ( )
d. Umbilikal ( )
2. Kateter
a. Kateter Urine ( )
b.
3. Ventilasi Mekanik
a. Endrotrakeal Tube ( )
b. Trakeostomi ( )
c. T. Piece ( )
Lain – lain……………….
Drain/WSD…………….dsb

Mengetahui
Kepala Ruangan

(………………………..)

Nomor dokumen RM
FORMULIR SURVEILANS PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
FORMULIR A2
Ruangan :

I. Data Pasien
Nama Pasien : No. RM :
Tgl Lahir : No. Form Sur :
Jenis Kelamin : (L/P) Cara dirawat :
Emergency/Elektif
II. Tempat Dirawat
Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d………………………
Ruang:……………………………………Tgl……………….s/d………………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa Akhir :
III. Pindah Resiko :
Operasi :
Ahli Bedah : Scrub Nurse :
Jenis Operasi :
Apendiks/CABG/Hernia/…………………………………………..
Tipe Operasi : Terbuka/tertutup
Jenis Luka : Bersih/bersih kontaminasi/kontaminasi/kotor
Lama Operasi : 1 jam, 2 jam, 5 jam
ASA Score :
Risk Score :
Pemasangan Alat
Intra vena cateter perifer : tgl…………s/d………….
Intra vena cateter sentral : tgl………….s/d…………
Kateter Urine : tgl………….s/d………….
Ventilasi Mekanik : tgl………….s/d………….
Pemakaina Antiboiotika : Ada/Tidak ada Profilaksis/Pengobatan
Nama Jenis Obat :
Pemeriksaan kultur : Darah/ Urine/ Sputum/ Pus Luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nasokomial yang terjadi :
Bakteremia/sepses :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain : HIV, HBC, HCV
Contoh :
Infeksi Luka Operasi :
Mengetahui
Kepala Ruangan

Nomor dokumen RM
Nomor dokumen RM