RESUME KEPERAWATAN TERHADAP Ny.

DENGAN DX MEDIS Ca. TYROID

DI RUANG IBS RSUD ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

PRE OPERASI

DATA UMUM

1. Nama Pasien : Ny.P

2. No Registrasi : 00436010

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Diagnosa Medis : Ca. Tyroid

5. Inform Consent Ditanda Tangani Oleh : Ny.S

DATA KASUS

6. Tanda-Tanda Vital:

TD: 130/80 mmHg

N : 80x/menit

RR: 24X/menit

S : 36,5oC

7. Kesadaran : Composmentis

GCS=15 , E:4 V:6 M:5

8. Indikasi Di Lakukan Operasi

Terdapat benjolan di leher sebelah kanan

9. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini

Klien mengatakan terdapat benjolan di leher sebelah kanan sejak 1 tahun

yang lalu, klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, klien

mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk benda tajam, skala nyeri

4, klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak, klien mengatakan nyeri

berkurang saat berbaring

10. Status Psikososial

Klien tampak cemas sebelum memasuki ruang operasi

 11. Data Laboratorium Yang Mendukung

Tabel I : Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. P

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,5 11,50- g/dl

16,50
Leukosit 7.800 /ul
4.800-
Eritrosit 2,7 10.800 Juta/ul

Hematokrit 22 4,2- 5,4

Trombosit 243.000 37- 47

MCV 79 79- 99
MCH 27 27-31
MCHC 35 30-35
Hitung jenis

- Basofil 0 0-1
- Eosinofil 2 2-4
- Batang 1 3-5
- Segmen 58 50-70
- Limfosit 29 25- 40
- Monosit 10 2- 8
12. Pemeriksaan diagnostik yang mendukung

- Pemeriksaan rontgen thorax

13. Pemeriksaan fisik fokus pada kasus / masalah

Terdapat benjolan dileher sebelah kanan , selebar bola kasti , ukuran 8 cm

 RENCANA KEPERAWATAN

Data Umum

1. Nama Pasien : Ny.P

2. No. Registrasi : 00.43.60.10

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. DiagnosaMedis : Ca. Tyroid

5. Inform Consent Ditanda Tangani Oleh :Ny.S (Anak Pasien)

NO DATA DIAGNOSA INTERVENSI/ EVALUASI

 IMPLEMENTASI

1. DS: Ansietas b.d -Gunakan S:

Ancaman pendekatan yang

-Klien mengatakan -Klien
Kematian tenang dan
merasa cemas mengatakan
meyakinkan
lebih tenang
-Klien mengatakan
H : Menjelaskan
gelisah karena akan O:
prosedur operasi
menjalani operasi
-Klien tampak
yang akan
DO: lebih tenang
dilakukan

-Klien tampak cemas A:

R :klien

-Klien Tampak gemetar mengatakan lebih -Masalah

tenang Ansietas b.d

-N :120x/menit
Ancaman
-Dengarkan Klien
-TD : 130/80 MmHg
Kematian
H:
Teratasi

-perawat sebagian

mendengarkan
P :Lanjutkan
yang klien
Intervensi
katakan bahwa
-Gunakan
klien takut
pendekatan
R:
yang tenang

-Klien dan
 Mengatakan lebih meyakinkan.

Tenang.
-Dengarkan

Klien

-Dorong keluarga -Dorong

untuk keluarga untuk

mendampingi mendampingi

klien dengan cara klien dengan

yang tepat. cara yang

tepat.
H : Perawat

menganjurkan

keluarga klien

agar

mendampingi

klien.

R:

-Klien tampak

tenang.

RESUME KEPERAWATAN TERHADAP NY.P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS Ca. TYROID

 DI RUANG IBS RSAM

1. Nama Operasi : Thyroidektomy

2. Dokter Operator : Dr. Bintang Sp.B (ONK)

3. Asisten : Dany. Es

4. Instrumentator/scrub nurse : Sartono

5. Dokter Anastesi : Dr.Imam ,Sp.An

6. Asisten/Perawat Anastesi :A. Rafiq

7. Persiapan Operasi :

a. Persiapan Pasien :

- Isi informent consent, Darah, Puasa, Identitas, Baju Operasi klien, site
max

b. Persiapan Kamar Operasi

- Lampu operasi, monitor operasi, suction, meja mayo, sampah medis,

standar infus, mesin diatermi.

c. Alkes Habis pakai

- NGT

d. Instrument/Basic Set:

-Scalpel, Bisturi/ MP/ :15, Operator Jaringa, Benang, Arteri Klem, Needle Holder,

Pinset Cirurgis, Pinset Anatomis, Duk Steril,Duk Klem, Kapas Steril, Penghantar

Benang,Linen Besar, Linen Kecil, Gown Operasi,Handscoone, Gunting Benang,

Meja Operasi.

8. Jalannya Operasi
 Klien datang dari ruang mawar , lalu tiba di ruang operasi jam 09:24

diantar mengunakan kursi roda Di ruang persiapan klien digantikan baju,

cek tanda-tanda vital, pasang infus dan perawat ruang OK mengecek

persiapan pasien. Klien masuk keruang operasi OK 3 dilakukan tindakan

anastesi secara general, stelah itu tim operasi cuci tangan , memakai

handscoon steril, gown steril(gowning) scrub nurse mentiapkan alat,

operator melakukan tindakan desinfeksi area operasi menggunakan

betadine, dilakukan penutupan atau pembatasan area operasi dengan duk

steril, pemasangan alat bantu suction, kontrol pendarahan cuci area operasi

dengan NaCl, jahit lapis demi lapis lalu jahitan operasi ditutup dengan

kassasteril di plaster dengan hipafix ,operasi selesai alat dirapihkan, pasien

di sadarkan dan dibangunkan setelah sadarpasien dipindahkan ke ruang

Recovery Room.

PENGKAJIAN POST OPERATIF

Nama Klien : Ny. P

 Umur : 64Th

Jenis kelamin : Perempuan

No.Register : 00.43.36.010

Diagnosa Medis : Ca. Tyroid

Ruangan : Instalasi Bedah Sentral

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80mmHg

Nadi : 120x/menit

Suhu : 36,5 C

Pernapasan : 24x/menit

Pengkajian Diagnosa Implementasi Evaluasi

keperawatan
Airway (jalan Napas ) Bersihan jalan -Posisikan untuk S:

( ) Benda asing nafas tidak meringankan sesak -klien tampak nyaman

( )Darah efektif b.d benda nafas -klien kooperatif

( ) Broncospasne asing dalam H; memberikan O:

( ) Sputum jalan nafas posisi semifowler -klien tampak nyaman

( ) Lendir DS: - R: Klien terlihat A: masalah bersihan

Brithing(pernapasan) nyaman jalan nafas tidak

Sesak dengan , DO: -posisikan pasien efektif b.d sekret yang

( ) aktivitas -Klien tampak untuk tertahan

( ) tanpa aktivitas sesak memaksimalkan P: lanjutkan Intervensi

( ) menggunakan Otot -RR : 30x/menit ventilasi -posisikan untuk

Tambahan -N : 112x/menit H: longgarkan meringankan sesak

Frenkuensi: 23x/menit pakaian klien yang nafas

Irama: ( Dalam/Dangkal) menghambat -posisikan pasien

Bunyi Napas pernafasan untuk memaksimalkan

( ) Ronchi R: klien kooperatif ventilasi

( ) wheezing

( ) Creaker

( ) Snoring -ajarkan teknik non

Cirkulasi farmakologi

Sirtulasi Penfer H: mengajarkan

Nadi:80x/menit Nyeri Akut b.d terapi nafas dalam S:

Irama: (teratur/tidak) post Op (Ca. R: klien kooperatif -Klien ta,pak menahan

Denyut: ( lemah/kuat) Tyroid) -Jelaskan tujuan nyeri

TD : 120/80mmHg DS:- perawatan luka O:

Ektrremitas DO: H: perawat -klien tampak lebih

(x) hangat ( ) dingin -klien tampak menjelaskan agar nyaman

Warna kulit kesakitan operasi tidak -klien kooperatif

( ) Pucat -klien tampak infeksi A: masalah nyeri akut

( ) Cyanoes menahan nyeri R: klien kooperatif b.d post op

( ) kemerahan -klien tampak (Ca.Tyroid) belum

Capileri refil :≤2detik meringis teratasi

Edema ( Ya/Tidak) P: Lanjutkan

( ) muka ( ) tangan Intervensi

( ) tungkai ( ) anasma -ajarkan teknik non

Eliminasi dan cairan farmakologi

BAK -jelaskan tujuan

Jumlah/hari: 800cc perawatan luka

Warna

(√) kuning jernih

( ) kuning keruh

( ) merah

( ) putih

BAB

( ) diare : hari

( ) berdarah

( ) lendir

Disabillty

Tingkat kesadaran

(√) composmetis -

( ) samnolen

( ) apatis

( ) sopor

( ) coma

Pupil

(+) isokor ( ) anisokor

( ) miosis ( ) midriasis

Reaksi terhadap cahaya

(+) positif ( ) negatif

GCS: E4, M6, V5

Kelemahan

( ) afasia ( ) disatria

( ) babinsky ( ) postela

( ) birop/trisep