Lampiran : ( 2 - 4 ) Contoh format

Contoh format daftar pertanyaan identifikasi kebutuhan barang K/L/D/I

PA/KPA : ……………………………….
K/L/D/I : ……………………………….
Nama/jenis kegiatan : ……………………………….
Sub kegiatan/pekerjaan : ……………………………….
Jenis kebutuhan : Barang

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan barang secara umum

1 Nama/jenis barang yang dibutuhkan …………………………………

2 Fungsi/kegunaan barang …………………………………

3 Ukuran/kapasitas …………………………………

Masing masing barang sesuai

Jumlah barang yang diperlukan dengan macam/jenis barang,
4 ……………………….bh/unit/…
fungsi, spesifikasi,dsb
Layak untuk
5 Kondisi/kelayakan barang difungsikan/digunakan/diman
………………………………… fa atkan
Kapan barang harus didatangkan/sudah
6 ada dilokasi …………………………………

7 Siapa pengguna/pengelola barang …………………………………..

Persyaratan lain yang diperlukan: apabila diperlukan

8 Cara pengangkutan barang …………………………………

9 Cara penimbunan/penyimpanan barang …………………………………

Cara penggunaan/
10
pemasangan/pengoperasian …………………………………

Pelatihan untuk
11 …………………………………
pengoperasian/pemeliharaan barang

II. Dalam hal barang yang dibutuhkan bertujuan untuk menunjang tugas dan
fungsi organisasi/unit kerja

Besaran organisasi yang dinilai dari

………………………orang
1 jumlah pegawai dalam unit organisasi

Beban tanggung jawab dalam

2 melaksanakan tugas dan fungsi …………………………………
organisasi/unit kerja

2-4,1
 II. Identifikasi terhadap barang yang tersedia/yang telah dimiliki

………………………………… sesuai menurut: jenis,

Nama/jenis barang yang sesuai dengan spesifikasi barang, ukuran/
…………………………………
1 kebutuhan kapasitas, merek (jika
diperlukan), dll
Sesuai jenis barang yang
2 Jumlah barang yang tersedia ……………………….bh/unit/… dibutuhkan

………………………………… Layak untuk

Kondisi/kelayakan barang difungsikan/digunakan/dimanfa
3 atkan

Status penggunaan/pemanfaatan barang ………………………………… Idle atau masih

4 ………………………………… difungsikan/digunakan

…………………………………
5 Siapa pengguna/pengelola barang …………………………………
…………………………………
6 Lokasi/keberadaan barang …………………………………

Riwayat pengadaan barang:

Kapan barang diadakan/ …………………………………
7
diserahterimakan

8 Siapa yang mengadakan Satker pusat/SKPD/………..

9 Apakah barang tersebut mudah didapat

dipasaran di Indonesia dengan jumlah
cukup untuk memenuhi kebutuhan
10 Apakah barang tersebut merupakan
produksi Dalam Negeri atau barang
Import

11 Apakah ada bagian/komponen barang

yang harus di impor dan berapa persen
(%)bagian/komponen barang yang harus
didatangkan dari Luar Negeri.

…………………., …..,…….,201…….

…………………………..

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan

 Lampiran : (2 - 5 )

Contoh format daftar pertanyaan Identifikasi kebutuhan pekerjaan konstruksi K/L/D/I

PA/KPA : ………(cth: Sekretaris Utama LKPP)

K/L/PD : ………(cth: LKPP)
Nama/jenis kegiatan : ………(cth: Pembangunan/Pengadaan/Peningkatan Sarana
dan Prasarana
Output : ……… (cth: Sarana dan Prasarana Gedung dan Bangunan)
Jenis kebutuhan : Pekerjaan konstruksi

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan pekerjaan konstruksi berdasarkan dokumen rencana kebutuhan

1 Nama dokumen … (cth: Dokumen Analisis Beban Kerja dan

Master plan bangunan serta ruangan K/L/PD)

2 Uraian dokumen

a Rencana ….(cth: LKPP membutuhkan 400 pegawai

sampai dengan Tahun 2019 dengan jumlah
400 ruangan)
b Sudah terealisasi …..(cth: LKPP telah memperkerjan 280
pegawai dengan jumlah yang tersedia saat ini
sudah 280 ruangan)

II. Identifikasi kebutuhan pekerjaan konstruksi berdasarkan ketersediaan yang telah diadakan

Nama/jenis pekerjaan konstruksi yang …..(cth: Pengadaan penyekatan ruangan Sesuai/sama dengan
1 gedung LKPP) yang dibutuhkan
telah diadakan

2 Fungsi/kegunaan …. (cth: menambah kebutuhan ruangan 280

pegawai)

Status fungsi/sudah …. ( cth: telah difungsikan maksimal untuk

3 280 pegawai dengan 280 ruangan)
difungsikan/digunakan

4 Target/sasaran yang telah dicapai? …(cth: telah tersedia 280 ruangan untuk 280
pegawai)

Siapa yang menggunakan/pengelola ….(cth: Sekretariat Utama-BUK)

5
hasil pekerjaan konstruksi

6 Riwayat pengadaan: ….(cth: 1Tahun)

Kapan pekerjaan konstruksi diadakan/ ….(cth: Oktober 2017)

7
diserahterimakan
8 Siapa yang mengadakan … (cth:PPK Gedung LKPP)

III. Identifikasi kebutuhan pekerjaan konstruksi berdasarkan kegiatan dalam Renja K/L/D/I

Nama/jenis pekerjaan konstruksi yang

1 dibutuhkan ………(cth: Bangunan Gedung)
 2 Kodefikasi (KBKI/Permen PU No. 19 …… (cth: BG009)
Tahun 2014/ketentuan teknis terkait)

3 Fungsi/kegunaan ………(cth: Bangunan gedung perkantoran)

4 Target/sasaran yang akan dicapai ………( cth: Pekerjaan Pelaksanaan (termasuk

didalamnya pembangunan baru, penambahan,
peningkatan serta pekerjaan renovasi) dari
bangunan lainnya)

5 Apakah pelaksaan pekerjaan konstruksi ………(cth: Ya)

dapat dilaksanakan oleh usaha mikro,
usaha kecil termasuk koperasi kecil ?
Perkiraan waktu yang diperlukan untuk ………(cth: hari/ 5 bulan)
melaksanakan pekerjaan konstruksi?
6
Apakah pekerjaan konstruksi tersebut …..(cth: Tidak)
memerlukan barang/material yang
7 menggunakan komponen import/
dari luar negeri

Dalam hal menggunakan komponen dari ….. (cth: 0%)

luar negeri/import, berapa persen
8 (%) bagian/komponen tersebut
terhadap keseluruhan.

Dalam hal pekerjaan konstruksi yang dibutuhkan memerlukan desain konstruksi

Apabila belum tersedia, apakah ……(cth: Ya sederhana/standard dan berisiko
desain kecil )
9 konstruksi yang diperlukan
tergolong pekerjaan yang sederhana
/standard dan berisiko kecil ?
Berapa lama perkiraan waktu yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan Revisi/pembuatan
10 ………(cth: 1 bulan/hari)
desain konstruksi tersebut? baru

Apakah tidak diperlukannya penelitian ………(cth: Tidak diperlukan)

yang mandala melalui laboratorium
11 untuk menyelesaikan desain konstruksi
tersebut (yang mengindikasikan akan
membutuhkan waktu lama) ?
Apakah biaya yang diperlukan ……(cth: Sudah tersedia)
12 untuk
pengadaan desain konstruksi
sudah tersedia /dialokasikan dengan
Dalam hal pekerjaan konstruksi tersebut akan dilaksanakan dengan kontrak tahun jamak :
cukup
Apakah pekerjaan konstruksi tersebut …. Pekerjaan hanya 6
13 Bulan
memerlukan waktu penyelesaian
pekerjaan lebih dari 1 (satu)
tahun anggaran

Apakah sudah ada ijin tertulis/ …..

persetujuan dari pejabat yang
14
berwenang untuk menggunakan
kontrak tahun jamak, sesuai ketentuan
Perpres RI No.16 tahun 2018, tentang
Pengadaan barang/jasa pemerintah.

Dalam hal pekerjaan konstruksi yang dibutuhkan, memerlukan pembebasan tanah

Berapa luas lahan/tanah yang ……….…………………ha,…

diperlukan untuk menunjang
15 pelaksanaan pekerjaan
konstruksi
 Apakah pembebasan lahan/tanah sudah …………………………………
dapat diselesaikan pada tahun
…………………………………
16 anggaran sebelum tahun anggaran
dimana pekerjaan konstruksi …………………………………
dilaksanakan
Berapa lama waktu yang diperlukan ……………………….bulan/hari
untuk melakukan pembebasan
lahan/tanah berikut penyelesaian
17
pembayaran ganti rugi dan
penyelesaian administrasi untuk
pelepasan hak atas tanah

…………………., …..,…….,201…….

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan

Lampiran : ( 2 - 6 )

Contoh format daftar pertanyaan identifikasi kebutuhan jasa konsultansi K/L/D/I

PA/KPA : ……………………………….

K/L/D/I : ……………………………….

Nama/jenis kegiatan : ……………………………….

Sub kegiatan/pekerjaan : ……………………………….

Jenis kebutuhan : Jasa konsultansi

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan Jasa konsultansi berdasarkan kegiatan dalam Renja K/L/D/I.

Jenis jasa konsultansi yang …………………………………

1 dibutuhkan …………………………………

Fungsi dan manfaat dari jasa konsultansi …………………………………

2
tersebut, sehingga dibutuhkan …………………………………
…………………………………
3 Target dan sasaran yang diharapkan
…………………………………
Siapa yang membutuhkan/ akan
4
menggunakan jasa konsultansi tersebut

Kapan jasa konsultansi tersebut harus …………………………………

5
diadakan/dilaksanakan …………………………………

Ketersedian Pelaku Usaha yang ……………………bulan/hari,…

6
mempunyai jasa konsultansi tersebut

Dalam hal jasa konsultansi yang dibutuhkan adalah jasa konsultansi konstruksi (jasa
penyusunan desain,studi/kajian atau jasa pengawasan/supervisi)

Jasa konsultansi konstruksi untuk

penyusunan desain konstruksi :

Apakah desain konstruksi yang …………………………………

8 dimaksud untuk menunjang pelaksanaan
…………………………………
pekerjaan konstruksi yang akan
dilaksanakan pada tahun anggaran yang …………………………………
sama. …………………………………
Apakah desain konstruksi tersebut …………………………………
9 tergolong pekerjaan yang …………………………………
sederhana/standar dan tidak berisiko
tinggi dan tidak memerlukan …………………………………
penelitian yang mendalam melalui
laboratorium

Dalam hal jasa konsultansi yang …………………………………

dibutuhkan adalah jasa pengawasan …………………………………
konstruksi /supervisi:
…………………………………
• Berapa lama waktu untuk
…………………………………
10 menyelesaikan pekerjaan konstruksi,
sehingga waktu penugasan tenaga …………………………………
ahli yang dibutuhkan harus dapat …………………………………
disesuaikan;
…………………………………
• Kapan pelaksanaan pekerjaan
konstruksi harus dimulai.
 Berapa lama waktu yang diperlukan …………………………………

11 untuk menyelesaikan penyusunan …………………………………

desain konstruksi
…………………………………

Berapa jumlah tenaga ahli yang

diperlukan dan berapa lama waktu …………………….orang/bulan
12
penugasan dari masing masing tenaga
ahli yang dibutuhkan

…………………., …..,…….,201…….

…………………………..

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan
 Lampiran : ( 2 - 7 )

Contoh format daftar pertanyaan identifikasi kebutuhan jasa lainnya K/L/D/I

PA/KPA : ……………………………….

K/L/D/I : ……………………………….

Nama/jenis kegiatan : ……………………………….

Sub kegiatan/pekerjaan : ……………………………….

Jenis kebutuhan : Jasa lainnya

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan Jasa lainnya berdasarkan kegiatan dalam Renja K/L/D/I

Macam/Jenis jasa konsultansi (jasa

1 lainnya)yang dibutuhkan untuk kegiatan
dalam Renja K/L/D/I

Apa fungsi dan manfaat dari jasa lainnya

2
tersebut, dibutuhkan

3 Target dan sasaran yang diharapkan

Kapan jasa lainnya tersebut harus

4
diadakan/dilaksanakan

Berapa lama waktu yang diperlukan

…………………………………
5 untuk melaksanakan/ pengadaan jasa
lainnya tersebut …………………………………

Apakah jasa lainnya tersebut dibutuhkan Dalam hal jasa lainnya

untuk menunjang kegiatan yang bersifat tersebut bersifat rutin pada
rutin setiap tahun anggaran dan
diindikasikan tidak ada
peningkatan target dan
sasaran yang ditetapkan,
maka kebutuhan waktu
6
untuk pelaksanaan dan/atau
tenaga yang diperlukan
serta keperluan pendukung
lainnya, dapat dianggap
sama dengan kebutuhan
pada tahun anggaran
sebelumnya.

Berapa tenaga yang diperlukan untuk Apabila diperlukan

7
pengadaan jasa lainnya tersebut

Seberapa besar beban tugas yang harus

8 dilaksanakan terkait dengan pengadaan
jasa lainnya

…………………., …..,…….,201…….

…………………………..

Catatan:
Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan

 Lampiran : (2 - 8 )

Contoh format daftar pertanyaan Identifikasi kebutuhan pekerjaan terintegrasi (konstruksi dan konsultansi)
(design and build) K/L/D/I

PA/KPA : ………(cth: Sekretaris Utama LKPP)

K/L/PD : ………(cth: LKPP)
Nama/jenis kegiatan : ………(cth: Pembangunan/Pengadaan/Peningkatan Sarana
dan Prasarana
Output : ……… (cth: Sarana dan Prasarana Gedung dan Bangunan)
Jenis kebutuhan : Pekerjaan Terintegrasi

NO PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN

I. Identifikasi kebutuhan pekerjaan terintegrasi berdasarkan dokumen rencana kebutuhan

1 Nama dokumen … (cth: Dokumen Analisis Beban Kerja dan

Master plan bangunan serta ruangan K/L/PD)

2 Uraian dokumen

a Rencana ….(cth: LKPP membutuhkan 400 pegawai

sampai dengan Tahun 2019 dengan jumlah
400 ruangan)
b Sudah terealisasi …..(cth: LKPP telah memperkerjan 280
pegawai dengan jumlah yang tersedia saat ini
sudah 280 ruangan)
II. Identifikasi kebutuhan pekerjaan terintegrasi berdasarkan ketersediaan/ yang telah
diadakan
Nama/jenis pekerjaan terintegrasi yang ………. (cth: Bangunan gedung utama LKPP) Sesuai/sama dengan
1 yang dibutuhkan
telah diadakan

2 Fungsi/kegunaan ….. (cth: Perkantoran)

Status fungsi/sudah ….. (cth : Sudah berfungsi)

3
difungsikan/digunakan

4 Target/sasaran yang telah dicapai? …. (cth: Sudah memenuhi 70% kebutuhan

gedung perkantoran)

Siapa yang menggunakan/pengelola hasil …. (cth: Sekretaris Utama-BUK)

5
pekerjaan terintegrasi

Riwayat pengadaan: ….. (cth: 2 Tahun)

Kapan pekerjaan konstruksi terintegrasi …. (cth: Oktober 2017)

6

7 Siapa yang mengadakan …. (cth: PPK LKPP)

III. Identifikasi kebutuhan pekerjaan terintegrasi berdasarkan kegiatan dalam Renja K/L/D/I

Nama/jenis pekerjaan konstruksi yang Konstruksi bangunan gedung

1 dibutuhkan

2 Kodefikasi (KBKI/Permen PU No. 19 TI 505 (jasa terintegrasi untuk konstruksi bangunan Termasuk jasa perencanaan
Tahun 2014/ketentuan teknis terkait)
gedung)
3 Fungsi/kegunaan ………(Bangunan gedung perkantoran)
…………………………………
 Target/sasaran yang akan dicapai ...............(cth: Lingkup pekerjaan Jasa Konstruksi
Terintegrasi Untuk Konstruksi Bangungan
Gedung termasuk didalamnya perencanaan dan
final desain)

Perkiraan waktu yang diperlukan untuk ……. (cth: 24 bulan)

melaksanakan pekerjaan terintegrasi?
4

Apakah pekerjaan terintegrasi tersebut ……(cth: Ya)

memerlukan barang/material yang
5
menggunakan komponen import/ dari
luar negeri

Dalam hal menggunakan komponen dari …. (cth: 20%)

luar negeri/import, berapa persen (%)
6
bagian/komponen tersebut terhadap
keseluruhan.

Apabila belum tersedia, apakah desain ….. (cth: Tidak)

Pekerjaan terintegrasi yang diperlukan
7
tergolong pekerjaan yang sederhana
/standard dan berisiko kecil ?

Berapa lama perkiraan waktu yang

dibutuhkan untuk menyelesaikan Revisi/pembuatan
….. (cth: 4 bulan)
8 desain konstruksi tersebut? baru

Apakah tidak diperlukannya penelitian ….. (cth: Perlu)

yang mendalam melalui laboratorium
9 untuk menyelesaikan desain konstruksi
tersebut (yang mengindikasikan akan
membutuhkan waktu lama) ?
Apakah biaya yang diperlukan untuk …. (cth: Ya)
11 pengadaan desain p e k e r j a a n
terintegrasi sudah tersedia /dialokasikan
dengan cukup
Dalam hal pekerjaan terintegrasi tersebut akan dilaksanakan dengan kontrak tahun jamak :

Apakah pekerjaan terintegrasi …. (cth: Ya)

12
penyelesaian pekerjaan lebih dari
1 (satu) tahun anggaran

Apakah sudah ada ijin tertulis/ …. (cth: Ya) Nomor 20/PMK/…

persetujuan dari pejabat yang
13
berwenang untuk menggunakan kontrak
tahun jamak, sesuai ketentuan Perpres
RI No.16 tahun 2018, tentang
Pengadaan barang/jasa pemerintah.

Dalam hal pekerjaan konstruksi yang dibutuhkan, memerlukan pembebasan tanah

Berapa luas lahan/tanah yang ….. (cth: 1 ha)

diperlukan untuk menunjang
14 pelaksanaan pekerjaan konstruksi

Apakah pembebasan lahan/tanah sudah ….. (cth: Sudah)

dapat diselesaikan pada tahun anggaran
15 sebelum tahun anggaran dimana
pekerjaan konstruksi dilaksanakan

Berapa lama waktu yang diperlukan ……………………….bulan/hari

untuk melakukan pembebasan
lahan/tanah berikut penyelesaian
16
pembayaran ganti rugi dan penyelesaian
administrasi untuk pelepasan hak atas
tanah

…………………., …..,…….,201…….
 Catatan:

Daftar pertanyaan tersebut dapat ditambah/dikembangkan sesuai kebutuhan