Anda di halaman 1dari 1

Yangbertandatangandibawahini,

Nama :

Namasekolah/madrasah:

NPSN :

Alamatsekolah/madrasah:

Denganinimenyatakanbahwa:
1. Datayangdiberikandalamdokumeniniadalahbenardansesuaidengankeadaa
nsesungguhnya.
2. Sayabertanggungjawabatasjawabandanpernyataanyangdiberikandala
mdokumenini.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadanpenuhrasatangg
ungjawab.

Pernyataanini dibuatpada tanggal ,20 Di


Kepalasekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

( )

Catatan:
1. Tandatanganharusmengenaimaterai.
2. Bubuhkanstempelsekolah/madrasahSaudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M

Anda mungkin juga menyukai