Nama :
Namasekolah/madrasah:
NPSN :
Alamatsekolah/madrasah:
Denganinimenyatakanbahwa:
1. Datayangdiberikandalamdokumeniniadalahbenardansesuaidengankeadaa
nsesungguhnya.
2. Sayabertanggungjawabatasjawabandanpernyataanyangdiberikandala
mdokumenini.
Demikianpernyataaninisayabuatdengansesungguhnyadanpenuhrasatangg
ungjawab.
Materai
Rp.6000,-
( )
Catatan:
1. Tandatanganharusmengenaimaterai.
2. Bubuhkanstempelsekolah/madrasahSaudara.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M