Nama :

Usia :

Alamat :

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Nyeri haid keadaan yang memaksa penderita
untuk istirahat dan meninggalkan pekerjaan atau
cara hidupnya sehari-hari, untuk beberapa jam
atau beberapa hari.
2 Nyeri haid mulai timbul sesaat sebelum atau
selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam
waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan
menghilang.
3 Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-
timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus
menerus ada.
4 Nyeri haid sedang, yaitu nyeri haid yang
memerlukan obat untuk menghilangkan rasa
nyeri, tanpa perlu meninggalkan aktivitas sehari-
hari.