ASOSIASI ADMINISTRASI PROFESIONAL INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Dengan ini saya mohon didaftarkan sebagai anggota Asosiasi Administrasi Profesional Indonesia:

a. Data Pribadi

Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Wanita

No.Identitas (KTP) :
Alamat rumah :

Kode pos :

Kab/Kota :

Propinsi :

No. Telepon : Rumah : , Hp :

E-mail :

b. Data Pendidikan Formal

Jenjang Tahun Nama Lembaga Pendidikan Formal

/ Strata Lulus Jurusan / Program

S3

S2

S1

…..

Gelar Akedemik :

c. Data Pendidikan Non Formal

Bersertifikat
Tahun Jenis Pelatihan Nama Lembaga Pelatihan
Ya Tidak

1 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN IAPA

 ASOSIASI ADMINISTRASI PROFESIONAL INDONESIA

d. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kota : Kode pos :

No. Telp/Fax : Telp : Fax :

e. Status Keanggotaan (diisi oleh Pengurus IAPA/Bidang Keanggotaan)

Keanggotaan : Honorary Member

Executive Member

Ordinary Member

No. Anggota : _______________________________________

Anggota wilayah : ______________________________________________________________________________

Diterima sebagai Paraf pengurus:

anggota sejak : _____________________
tanggal

Saya bersedia mentaati AD/ART IAPA dan Kode Etik IAPA serta membayar Iuran Pendaftaran Rp. 200.000,--
dan Iuran Keanggotaan Rp. 25.000,--/bulan atau Rp 250.000 (dibayar setahun) dan telah ditransfer ke REK
DPC IAPA SUMBAR Bank BRI No. 7241-01-008891-53-3

_________________, _____________________

Pemohon

Lampiran: a. Fotocopy KTP yang masih berlaku;

b. Pas foto terakhir uk. 3 x 4 warna (2 lembar),
e. Bukti transfer/tanda terima iuran keanggotaan

2 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN IAPA