TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN IBU NIFAS DAN

MENYUSUI PADA IBU “N” UMUR 26 TAHUN G1P0000 DENGAN

ASMA BRONCHIALE + NST NON REAKTIF + NEONATUS
POSTERM MASA ADAPTASI
DI RUANG DARA RSUD WANGAYA
PADA TANGGAL 29 JUNI 2018

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 29 Juni 2018 di Ruang Dara
RSUD Wangaya pada pukul 08.30 dengan teknik wawancara,
pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas
Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 26 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Alamat : Jalan Tukad Baru No. 9A
No. CM : 665491
Tanggal MRS : 29 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2018
Sumber Informasi : Wawancara dan rekam medis
 Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 27 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Indonesia
Alamat : Jalan Tukad Baru No. 9A

2. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengeluh pergerakan anak kurang aktif serta sesak sejak
tadi malam (28 Juni 2018)
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi berdasarkan
penilaian PQRST,
P : Pada luka post SC
Q : Seperti di iris- iris
R : Pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5 dari 0- 10 skala yang diberikan
T : Nyeri dirasakan saat pasien bergerak

3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche
Umur 14th dengan Siklus 28 hari (teratur )
2) Banyaknya
2-3x ganti pembalut , lamanya : 7 hari
 3) Keluhan
Pasien mengatakan nyeri saat menstruasi tetapi masih dapat
beraktivitas
4) HPHT
Pasien mengatakan dirinya lupa HPHT.
5) TP

b. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
c. Riwayat Kontrasepsi
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan nifas yang Sekarang
1) Riwayat Kehamilan
2) Riwayat Persalinan
Cara
Hamil Tangggal Umur BBL Penolong
JK Persalinan ASI
ke - Persalinan Kehamilan (gr) Persalinan
29-6- Operasi ASI
1 Aterm 2750 P Dokter
2018 Caesar
Keluhan : Pasien datang diantar suami, pasien mengatakan
gerak anak kurang aktif sejak tadi malam (28 Juni 2018),
pasien diketahui menderita asma sejak kecil, umur kehamilan
aterm, pasien dilakukan intervensi operasi caesar.
3) Riwayat Masa Nifas
Keluhan :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post operasi berdasarkan
penilaian PQRST,
P : Pada luka post SC
Q : Seperti di iris- iris
R : Pada perut bagian bawah
S : Skala nyeri 5 dari 0- 10 skala yang diberikan
T : Nyeri dirasakan saat pasien bergerak

Diagnosa Medis

Terapi saat Pengkajian

- MRS pro sc cito
- IVFD R1 zotyn
 - IV cefoperizone

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat asma sejak kecil, dan terakhir
kumat pada hari selasa, 26 juni 2018
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya memiliki riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus
6. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
menarik ataupun menghembuskan nafas
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada keluhan saat
menarik ataupun menghembuskan nafas
tetapi pasien memiliki riwayat penyakit
asma.
b. Makan dan Minum
Makan
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari
Saat Pengkajian : Setelah 4 jam post sc , pasien baru bisa
mengonsumsi makanan dengan tekstur lembek
Minum
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa minum 6-7 gelas
perhari

Saat Pengkajian : Pasien baru bisa mengonsumsi air 2 jam

setelah operasi dengan jumlah sedikit demi sedikit

c. Eliminasi
BAB
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan
kosistensi lembek , bau khas feses , tidak ada darah dan lendir
Saat pengkajian : pasien mengatakan belum BAB setelah
post sc
 BAK
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan BAK biasa dengan
jumlah ± 1500 cc
Saat pengkajian : Pasien terpasang kateter, tidak ada darah
dan warna urine kuning pekat dengan jumlah 500 cc
d. Gerak dan Aktivitas
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan bisa melakukan ADL
secara mandiri tidak di bantu kelurga
Saat pengkajian : Pasien mengatakan ADL di bantu oleh
keluarga
e. Istirahat dan Tidur
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan biasa tidur 7-8 jam
sehari
Saat pengkajian : Pasien mengatakan tidurnya terjaga
karena harus menyusui anaknya
f. Kebersihan Diri
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan mandi 2 x sehari
menggunakan sabun dan shampo dan menggosok gigi
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan belum mandi hanya
sempat dilap oleh perawat ruangan dan belum menggosok gigi

g. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan suhu tubuh dalam batas
normal dan menggunakan pakian disesuaikan dengan suhu
lingkungan
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan merasa kedinginan
setelah post operasi dan suhu tubuh kembali normal setelah
kembali keruangan.

h. Rasa Nyaman
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan rasa nyaman karena
berkumpul dengan keluarga
 Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyaman karena
ditemani keluarga di rumah sakit
i. Rasa Aman
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan hubungan antara
keluarga dan lingkungan baik-baik saja
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan kurang merasa nyaman
karena nyeri yang dirasakan dan keterbatasan ADL
j. Data Sosial
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan antara
keluarga dan lingkungan baik-baik saja
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hubungan dengan
pasien lain baik-baik saja
k. Prestasi dan Produktivitas
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan tidak memiliki
prestasi
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan setelah melakukan
post operasi SC pasien belajar menggerakkan badan perlahan-
lahan

l. Rekreasi
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasanya melakukan
aktifitas yang di sukai bersama keluarga seperti memasak,
bepergian dan menonton
Saat Pengkajian : Pasien terlihat hanya terbaring ditempat
tidur dan berjalan di sekitar ruangan
m. Belajar
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan belum memahami
tentang cara untuk memperoleh posisi yang nyaman saat terjadi
nyeri
 Saat Pengkajian : Pasien ingin belajar tentang cara
menggerakan badan dan mobilisasi
n. Ibadah
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan biasa sembahyang
sesuai dengan kepercayaannya
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan hanya bisa
sembahyang di tempat tidur

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Bangun Tubuh : Gemuk
c. Postur Tubuh : Tegak
d. Cara berjalan : Normal
e. Gerak Motorik : Normal
f. Keadaan kulit :Warna normal, turgor kulit elastis dan
kebersihalan kulit terawat tidak ada bekas luka
g. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah: 120/80 mmhg Nadi :80x/mnt
Suhu : 36oC Respirasi :18x/mnt
h. BB sebelum hamil
i. BB saat hamil : 75 kg
j. BB setelah Melahirkan
k. TB : 160 cm LILA :

Head To Toe
a. Kepala : Kulit kepala bersih, rambut berwarna hitam, tidak
ada nyeri tekan dan luka, rambut kusut.
b. Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna
putih, kelopak mata tidak ada edema dan reflek pupil baik.
c. Hidung : Keadaan bersih, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
luka
d. Telinga : Keadaan bersih, tidak ada nyeri tekan, pendengaran
normal dan tidak terdapat luka
e. Mulut : Mukosa bibir lembab, gusi tidak berdarah, gigi
lengkap dan gigi tampak kuning, nafas berbau, dan tidak ada
pembesaran tonsil.
f. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid,
tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada kaku kuduk
g. Thorax
1) Payudara : Bentuk simetris tidak ada lesi dan nyeri tekan
2) Jantung : Suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler, ronchi (-)
3) Paru :Irama pernafasan paru normal dan teratur
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, ada lesi ± 10 cm di bagian bawah
perut, dan tidak ada jaringan parut
Auskultasi : Bising usus dalam batas normal 8 x / menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
Perkusi : Suara timpani
i. Genetalia dan Perinium
Kebersihan terjaga, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka pada
perinium dan terpasang kateter pada area genetalia

j. Anus
Keadaan bersih dan tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
1) Atas : Pada tangan kanan terpasang terpasang IVFD RL 20
tpm, tidak ada edema pada lengan kanan dan kiri, tidak ada
nyeri tekan dan CRT dalam batas normal
2) Bawah : Keadaan bersih, tidak ada edema, tidak ada lesi,
tidak ada sianosis, dan CRT dalam batas normal
8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
DL 5 DIFF
Jumlah Leukosit H 20.7 10˄3/ul 4.0 – 10.0
Jumlah Eritrosit 4.22 10˄6/uL 4.20 – 5.40
Hemoglobin 12.9 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 38.2 % 37.0 – 47.0
MCV 90.5 Fl 81.0 – 96.0
MCH 30.6 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 33.8 g/L 31.0 – 37.0
Jumlah Trombosit 246 10˄3/ul 150 – 400
RDW-SD 44.3 Fl 37 – 54
RDW-CV 14.1 % 11.0 – 16.0
PDW 10.4 fl 9.0 – 17.0
MPV 9.4 fl 9.0 – 13.0
P-LCR 20.4 % 13.0 – 43.0
PCT 0.23 % 0.17 – 0.35
Neutrofil H 78.6 % 50 – 70
Limfosit L 11.2 % 20 – 40
Monosit H 9.8 % 2–8
Eosinofil 0.3 % 0–4
Basofil 0.1 % 0–1
IG . %

9. Data Bayi
1. Keadaan Umum
a. Tangis bayi : kuat
b. Warna kulit : merah muda
c. Tonus otot tungkai : gerak simetris dan kuat
d. Waktu lahir :
e. Berat badan lahir : 2750 gram
 f. Panjang badan lahir : 48 cm
g. LK,LD : 34cm , 32cm
h. BAK : sudah
1) Frekuensi : 1x
2) Warna : putih jernih
i. BAB
1) Frekuensi : sudah
2) Warna : hitam
3) Konsistensi : cair
j. Hb0 : sudah.
2. Tanda vital
a. Pernapasan : 40x / menit
b. suhu : 36,8 C
c. Nadi : 136x /menit
3. Menyusui : ibu sudah menyusui.

ANALISA DATA
Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan
- Pasien mengatakan - Pasien masih terbaring di Hambatan Mobilitas
ADL di bantu oleh tempat tidur. Fisik
keluarga. - Pasien terlihat lemas.

- Pasien mengatakan - Skala nyeri pasien Nyeri Akut

kurang merasa P : Pada luka post SC
nyaman karena nyeri Q : Seperti di iris- iris
yang dirasakan dan R : Pada perut bagian bawah
keterbatasan ADL. S : Skala nyeri 5 dari 0- 10
skala yang diberikan
T : Nyeri dirasakan saat
pasien bergerak
- Pasien mengatakan - Pasien tampak lemas. Defisit Perawatan Diri
belum mandi hanya - Rambut pasien kusut.
sempat dilap oleh - Kulit pasien lengket.
perawat ruangan dan - Gigi pasien tampak
belum menggosok kuning.
gigi. - Nafas pasien bau.
-

RUMUSAN MASALAH
ANALISA MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
B. PERENCANAAN
PRIORITAS MASALAH
1.
RENCANA KEPERAWATAN
Rencana keperawatan pada Ny. N dengan………………….
Di Ruang dara RSUD Wangaya tanggal 29 Juni 2018 s/d 3 Juli 2018
No. Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

C. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/jam No. Tindakan Keperawatan Evaluasi paraf
Dx
D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

2. Evaluasi Sumatif
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi