KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Nomor : KEP / / V / 2018 / RSBTT

tentang

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

sebagai institusi yang bergerak di bidang pelayanan
kesehatan harus mampu meningkatkan pelayanan yang
lebih bermutu untuk mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat setinggi – tingginya;
b. bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
harus membuat, melaksanakan, dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam melayani
pasien;
c. bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
menerapkan standar keselamatan pasien;
d. bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
dapat terlaksana dengan baik, perlu Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara
Tk III Tebing Tinggi

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MenKes/Per/VIII/ 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/ 2004 tentang Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. MEMBENTUK KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
TK III TEBING TINGGI

2. Membentuk Struktur Komite Peningkatan Mutu Dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk III
Tebing Tinggi

3. Uraian tugas Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi

4. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan bila ada

kekeliruan dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan
dan perubahan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : 25 Mei 2018
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,Sp.OG,MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65070864
 STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

KARUMKIT
dr. ANTONIUS GINTING, Sp.OG MARS

KETUA KOMITE PMKP

dr. INDRA SAPUTRA, Sp.B SEKRETARIS KOMITE PMKP

dr. Sim Siyen

KEPALA UNIT PENJAMINAN MUTU KEPALA UNIT KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KEPALA UNIT MANAJEMEN RESIKO

dr. HASNAH SIREGAR, Sp.PD dr. SYAIFULLAH,Sp.JP dr. Nina Amalia Sp.THT

KORD. PATIENT SAFETY

KORD. MUTU MANAJEMEN KORD. MUTU KLINIK KORD. RISIKO DI MASING–MASING
- dr. ROULI RUTH DAMAYANTI INSTALASI/ UNIT/ BAGIAN/ BIDANG
- SADA UKUR, S.Kep - dr. KURNIA DINATA SITUMORANG
- MERY SITORUS, AMKG - SRIDANALIA NASUTION - ATIKA KHAIRIAH, S.Kep, Ns

- dr. HENRY GUNAWAN Sp.OG

KORD. INVESTIGASI KORD. PELAPORAN - RIANA SINAGA, S.Kep, Ns
- MAGHFIRAH UTARI ,S.Kep,Ns - ELPI JULIANSARI A.Md.Keb
- ELFRIDA SIREGAR, A.Md.Kep - SUMIATI, A.Md.Keb

TEBING TINGGI, 25 MEI 2018

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,Sp.OG,MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65070864
 LAMPIRAN V KEP KARUMKIT BHAY TT
NOMOR : KEP / / V / 2018 / RSBTT
TANGGAL : 25 MEI 2018

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

A. SUSUNAN KOMITE

Ketua : dr. Indra Sahputra,SpB

Sekretar
is : dr. Sim Siyen

Kepala Unit Penjamin Mutu

Ketua : dr. Hasnah Siregar,SpPD
Anggota :
Anggota :
- Sada Ukur,S.Kep
- Merry Sitorus AMKG
- dr. Kurnia Dinata
- Sri Danalia Nasution

Kepala Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Ketua : dr. Syaifullah,Sp.JP

Anggota :
- Maghfirah Utari S.Kep.NS
- Elprida siregar A.Md.Kep
- Elpi Julianasari A.Md.Keb
- Sumiati A.Md.Keb

Kepala Unit Manajemen Resiko

Ketua : dr. Nina Sp.THT

Anggota :
- dr. Anasthasia Sitorus
- Atika khairani S.Kep.Ns
- dr. Henry Gunawan,Sp.OG
- Riana Sinaga,S.Kep,Ns
 LAMPIRAN V KEP KARUMKIT BHAY TT
NOMOR : KEP / / V / 2018 / RSBTT
TANGGAL : 25 MEI 2018

URAIAN TUGAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

A. Tugas Umum :
1. Menyusun kebijakan, pedoman, panduan, prosedur, dan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi
2. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang penerapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit
3. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal peningkatan mutu, manajemen
risiko, dan keselamatan pasien di rumah sakit
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit
Bhayangkara Tk III Tebing Tinggi dalam rangka pengambilan kebijakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
6. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara
Tk III Tebing Tinggi

B. Uraian Tugas Ketua

1. Memastikan seluruh anggota komite aktif dalam pelaksanaan
dan pelaporan upaya PMKP
2. Mengkoordinasikan kegiatan dan pelaporan yang termasuk
dalam tugas dan fungsi Komite PMKP

C. Uraian Tugas Sekretaris

1. Mengatur waktu dan tempat pertemuan,
2. Memastikan kuorum, agenda dan perlengkapan pertemuan.
3. Menulis notulen pertemuan Komite PMKP dan disampaikan kepada
Kepala Rumah Sakit.
4. Mengumpulkan dan menginventarisasi laporan-laporan PMKP

D. Uraian Tugas Unit Penjamin Mutu

1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:
a. Menyusun dan merevisi clinical pathway,
b. Melaksanakan minimal 5 clinical pathway,
c. Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis
2. Berkoordinasi dengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator,
 pemilihan data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan
publikasi data atas 11 indikator area mutu klinis, 9 indikator area mutu
manajemen, 6 sasaran keselamatan pasien, 5 indikator

E. Uraian Tugas Unit Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit
sesuai dengan kekhususan rumah sakit tersebut;
2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah
sakit untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien
rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan Menjalankan fungsi manajemen risiko klinis
7. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien
dan investigasi sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan
grade hijau dan biru
8. Menyusun Root Cause Analysis pada laporan Insiden Keselamatan
Pasien dengan grade kuning dan merah
9. pertimbangan kepada kepala rumah sakit dalam rangka pengambilan
kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit; dan
10. Membuat laporan kegiatan kepada kepala rumah sakit.
11. Mengembangkan program keselamatn pasien di rumah sakit sesuai
dengan kekhususan rumah sakit tersebut
12. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program keselamatan
pasien rumah sakit
13. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit
14. Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit
15. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi pembelajaran
16. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
17. Membuat laporan kegiatan kapada kepala rumah sakit
 F. Uraian Tugas Penanggung Jawab Pengumpulan Data dan
Champion Patient Safety
1. Melakukan perencanaan, pengumpulan data, analisis, dan
perbaikan sistem (PDSA) di unit masing – masing :
a. Mutu klinis,
b. Mutu manajemen
c. Sasaran keselamatan pasien
d. Surveillance
2. Memimpin unit masing-masing untuk mendukung pelaksanaan
keselamatan pasien
3. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim Keselamatan
Pasien
4. Melakukan investigasi sederhana atas insiden grade biru dan hijau
di masing – masing unit

Tebing Tinggi, 25 Mei 2018

KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,Sp.OG,MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65070864
 SPRINT
Penanggung Jawab Pengumpulan Data

1. Sri Ratnawaty,Amd.Kep Unit Gawat Darurat

2. Nur Azman,S.Tr.Keb Unit Geatri
3. Dina Ginting,Amd.Kep Unit Hemodialisis
4. Sisbah Sagala,S.Kep Unit Bedah
5. Vinky,Amd.Keb Unit Kamar Bersalin
6. Riana Sinaga,S.Kep.Ns Unit ICU
7. Siti Masita, Unit Laboratorium
8. Sania Sirait,AmR Unit Radiologi
9. Dwi Angraini,S.Pam Unit Farmasi
10. Serly, Unit Gizi
11. Ade Irma Poliklinik (Rawat Jalan)
12. Elprida Siregar,Amd.Kep Ruang Cempaka
13. Meiza Nasution,S.Kep.Ns Ruang Cendana
14. Atika Khairiah,S.Kep.Ns Ruang Meranti
15. Rosmauli Sitohang,Amd.Kep Ruang Melati
16. Charles,S.Kep.Ns Ruang Teratai
17.Kiki,Amd.Kep Ruang Jasaraharja
18. Anida Siitumorang SDM
19. Evi Uli,S.Tr.Keb Pendidikan dan Pelatihan
20. Erlis Debora IPRS
21.Putri Nurhadini Rekan Medik
22.Januardi Nababan IT

Ditetapkan di : Tebing Tinggi

Pada Tanggal : 25 Mei 2018
KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

dr. ANTONIUS GINTING,Sp.OG,MARS

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 65070864