PERNYATAAN PENITIPAN UNIT KENDARAAN

Dengan telah dibuatnya Perjanjian Pembiayaan No.

(untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”), maka Pernyataan Penitipan Unit Kendaraan ini dibuat oleh
pihak-pihak tersebut di bawah ini :

I. Penerima Titipan Unit Kendaraan :

Nama : ......................................................................................................................
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................................
Alamat (KTP) : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Titipan”

II. Pasangan dan atau Penjamin Penerima Titipan Unit Kendaraan yang tersebut diatas :
Nama : ......................................................................................................................
Tanggal Lahir : ......................................................................................................................
Nomor KTP : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kendaraan yang tertera dibawah ini telah diterima dari PT.
... dengan data-datanya adalah sebagai berikut :
Merk : ......................................................................................................................
Jenis : ......................................................................................................................
No. Polisi : ......................................................................................................................
Warna : ......................................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut “Kendaraan”

Berkenaan hal diatas maka kami selaku Penerima Titipan Kendaraan, wajib untuk :
1. Mengembalikan Kendaraan kepada PT. … dengan baik-baik/sukarela, apabila Penerima Titipan
lalai untuk membayar angsuran yang telah disepakati oleh Penerima Titipan dengan PT. … didalam
Perjanjian;
2. Tidak akan melakukan pemindahtanganan (Over Alih) Kendaraan ke pihak lain dengan alasan
apapun tanpa sepengetahuan dan persetujuan dari PT. …
3. Menyadari dan mengerti bahwa Penerima Titipan tidak memiliki hak kepemilikan apapun
terhadap Kendaraan, sebelum seluruh kewajiban-kewajiban Penerima Titipan yang tertuang dalam
Perjanjian telah selesai/lunas yang dibuktikan dengan adanya Surat Keterangan Lunas dari PT. …

Apabila Penerima Titipan lalai untuk melaksanakan kewajiban tersebut diatas, maka Penerima Titipan
bersedia untuk menyelesaikan kewajiban berdasarkan prosedur yang berlaku di PT. … dan apabila tidak
ada kata sepakat, maka Penerima Titipan bersedia dilaporkan/diproses dan mengakui kesalahan ke pihak
KEPOLISIAN RI sesuai peraturan hukum (Perkara Penipuan dan Penggelapan) yang berlaku di
Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam kondisi sehat walafiat dan tanpa
tekanan apapun.

Yang membuat pernyataan :

Materei

(…………………………..) (…………………………..)
Penerima Titipan Pasangan/Penjamin