TUTORIAL IN CLINIC

KASUS LUKA KAKI DIABETES MINGGU KE 4

RS. SULTAN SYARIF ALKADRIE

DISUSUN OLEH:

1. AUDINA SAFITRI
2. LILY SEFTIANI
3. ULFA MUZLIYATI
4. FITRI RATNAWATI
5. SISKA PUTRI UTAMI
6. MITA WIDYA NINGRUM
7. AVELINTINA BRIGIDA C

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 Tutorial In Clinic (TIC)

A. Kasus
Tn H berusia 60 tahun datang ke rumah sakit Sultan Syarif Alkadrie diantar oleh
istri dan anaknya pada tanggal 06 januari 2019, keadaan umum klien lemah, dengan
keluhan terdapat benjolan atau pembengkakan didaerah selangkangan kanan lebih
dari 6 bulan lama-kelamaan semakin membesar. Klien mengeluh nyeri,di bagian
lipatan paha kanan, mual (-) muntah (-) ma/mi sedikit, BAB (+), BAK (+). Klien
mengatakan tidak pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 6 januari 2019 8 menunjukkan hasil sebagai
berikut:
Hemoglobin : 13,0 gr/dl (13,6 - 18 gr/dl)
Leukosit : 7,70 /µL (4.50 – 11.000 /µL)
Trombosit : 220 /µL (150.000 – 450.000 /µL)
Hematokrit : 38,9 % (42.0-52.0 %)
Eritrosist : 4,53 106 /µL (4,7 - 6,1 106 /µL)
Biokimia
GDS : 105 mg/dl (70-115)
Golongan Darah : O
HBsAg : Non Reaktif
HIV : Non Reaktif
Saat pengkajian pada tanggal 8 Januari 2019 pada pukul 18.00 WIB, Klien
mengeluh nyeri pada bagian lipatan paha kanan (selangkangan) sudah kurang lebih
3 hari.
P : Nyeri saat disentuh
Q: Tertusuk-tusuk
R: lipatan paha kanan (selangkangan)
S : Skala nyeri 5
T : Hilang datang
Saat ini klien terpasang infus RL 20 tpm.
 Keadaan umum : Klien tampak lemah dan pucat
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit,
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,50C.
Terapi saat ini :
(Terapi IV)
a. Inj. Ranitidine 2 x 1 50 mg
b. Inj. Ketrolax 3 x 1 20 mg
c. Inj Tramadol 3 x 100 mg
d. Levofloxacim 1 x 1 750 mg

A. STEP 1
Apa yang dimaksud dengan hernia pada kasus diatas ?
Jawaban : Hernia adalah keluarnya isi tubuh (biasanya abdomen) melalui defek atau
bagian terlemah dari dinding rongga yang bersangkutan (Dermawan, 2010).
B. STEP 2
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
2. Apa saja tanda dan gejala yang dapat terjadi pada kasus ini ?
3. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas ?
4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
C. STEP 3
1. Apa saja diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari kasus ini ?
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
b. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri luka post operasi
2. Apa penatalaksanaan yang tepat untuk kasus diatas ?
Grace (2007), mengatakan penatalakasanaan yang diberikan kepada penderita
hernia meliputi :
1. Kaji hernia untuk: keparahan gejala, risiko komplikasi (tipe,ukuran leher
hernia), kemudahan untuk perbaikan (lokasi, ukuran), kemungkinan berhasil
(ukuran, banyakya isi perut kanan yang hilang).
2. Kaji pasien untuk : kelayakan operasi, pengaruh hernia terhadap gaya hidup
(pekerjaan dan hobi).
3. Perbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien – pasien dengan:
a. Hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya.
b. Hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya.
c. Hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang
mengganggu gaya hidup dan sebagainya.
3. Apa saja pemeriksaan penunjang yang tepat selain pemeriksaan lab darah pada kasus
diatas?
Menurut Suratun, (2010). Pemeriksaan penunjang pada penderita hernia dapat
dilakukan dengan cara berikut: Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan
untuk menegakkan diagnosis hernia. Namun pemeriksaan seperti ultrasonografi
(USG), CT Scan, maupun MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat dikerjakan
guna melihat lebih lanjut keterlibatan organ-organ yang terperangkap dalam
kantung hernia tersebut.
 D. STEP 4
Skema

Etiologi

Hernia

Patofisiologi

Pemeriksaan Penunjang Manifestasi Klinis Penatalaksanaan

Askep

E. STEP 5
Learning objective
HERNIA
I. Konsep Dasar Hernia
A. Definisi
Hernia merupakan penonjolan viskus atau sebagian dari viskus melalui celah
yang abnormal pada selubungnya (Grace, 2007). Hernia adalah keluarnya isi
tubuh (biasanya abdomen) melalui defek atau bagian terlemah dari dinding
rongga yang bersangkutan (Dermawan, 2010).
B. Etiologi
Menurut Suratun (2010) ada 2 (dua) penyebab terjadinya hernia yaitu: Defek
dinding otot abdomen: Hal ini dapat terjadi sejak lahir (congenital) dan didapat.
Hernia congenital: Processus vaginalis peritoneum persisten Testis tidak
samapi scrotum, sehingga processus tetap terbuka Penurunan baru terjadi 1-2 hari
sebelum kelahiran, sehingga processus belum sempat menutupdan pada waktu
dilahirkan masih tetap terbuka.
Hernia yang didapat seperti karena usia, keturunan, lemahnya dinding rongga
perut, akibat dari pembedahan sebelumnya. Peningkatan tekanan intraabdominal:
Penyakit paru obtruksi menahun (batuk kronik), obesitas, adanya Benigna Prostat
Hipertropi (BPH), sembelit, mengejan saat defekasi dan berkemih, mengangkat
beban terlalu berat dapat meningkatkan tekanan intraabdominal.
C. Klasifikasi
1. Sering terjadi
a. Umbilical/ para-umbilikal
Berkembang di dalam dan sekitar umbilikus (pusar) yang disebabkan
bukaan pada dinding perut, yang biasanya menutup sebelum kelahiran,
namun tidak menutup sepenuhnya. Hernia umbilikalis sering terjadi pada
bayi baru lahir karena dinding abdomen anterior relative lemah pada
annulus umbilicalis, terutama pada bayi baru lahir dengan berat badan
rendah. Selain itu hernia umbilikalis didapat paling sering terjadi pada
perempuan atau orang obesitas.
b. Inguinal (direk dan indirek)
Hernia inguinalis (rupture) adalah suatu protrusi peritoneum dan
viscera parietalis, seperti usus halus, melalui lubang normal atau
abnormal dari rongga yang masuk bagiannya. Hernia inguinalis terjadi
ketika dinding abdomen berkembang sehingga usus menerobos ke bawah
melalui celah. Hernia tipe ini lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan.
 Perbedaan Hernia inguinalis direk dan indirek
Karakteristik Direk (Didapat) Indirek (kongenital/bawaan)
Faktor Kelemahan dinding Patensi processus veginalis
predisposisi abdomen anterior pada (lengkap atau sekurang-
trigonum inguinale kurangnya bagian superior)
(misalnya, karena pada orang muda, sebagian
distensi annulus besar laki-laki
superficialis, falx
ingunale yang sempit,
atau melemahnya
aponeurosis pada laki-
lakai berusia >40 tahun
atau lebih)

Frekuensi Jarang terjadi (sepetiga Lebih sering (dua pertiga

sampai seperempat sampai tiga perempat) hernia
hernia inguinalis) inguinalis
Keluar dari Peritoneum plus fascia Peritoneum processus vaginalis
rongga abdomen transversalis (terletak di yang menetap ditambah ketiga
luar satu atau dua fascial yang menutupi
bagian dalam fascial funiculus/ligamentum teres
menutupi funiculus)
Perjalanan Berjalan melalui atau Melintasi canalis inguinalis
di sekitar canalis (seluruh canal jika emmiliki
inguinalis, biasanya ukuran yang ukup) didalam
hanya melintasi processus vaginalis.
sepertiuga medial canal,
diluar -sejajar vestigium
processus vaginalis.
 Keluar dari Melalui annulus Melalui annulus superficialis di
dinding superficialis, di sebelah dalam funiculus, sering
abdomen lateral funiculus; jarang berjalan ke dalam
anterior masuk skrotum. skrotum/labium majus.
c. Femoral
Hernia ini muncul sebagai tonjolan di pangkal paha. Tipe ini lebih
sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria dan
sangatjarangpadaanak- anak. Hernia femoralis tidak dapat dikembalikan
ketempat semual (irreducible).
d. Insisional
Hernia ini dapat terjadi melalui luka pasca operasi perut. Hernia ini
muncul sebagai tonjolan di sekitar pusar yang terjadi ketika otot sekitar
pusar tidak menutup sepenuhnya.
2. Jarang terjadi
a. Epigastrik
Terjadi di antara pusar dan bagian bawah tulang rusuk di garis tengah
perut (diantara processus xiphoideus dan umbilicus). Hernia epigastrik
biasanya terdiri dari jaringan lemak dan jarang yang berisi usus.
Terbentuk di bagian dinding perut yang relatif lemah, hernia ini sering
menimbulkan rasa sakit dan tidak dapat didorong kembali ke dalam perut
ketika pertama kali ditemukan.
b. Gluteal, lumbal, obturator
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan
fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang
rusuk XII atau di tepi kranial panggul dorsal.Hernia obturatoria ialah
hernia melalui foramen obturatoria. Kantong hernia ini mungkin diisi
oleh lekuk usus yang dapat mengalami inkaserasi parsial atau total.
 Letak Terjadinya Hernia (Grace, 2007)

D. Patofisiologi
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis
tersebut akan menarik peritonium kedaerah skrotum sehingga terjadi
penonjolan peritonium yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonel.
Terjadinya hernia disebabkan oleh dua factor utama, yang pertama adalah
faktor kongenital yaitu kegagalan penutupan prosesus vaginalis pada waktu
kehamilan Pada bayi yang sudah lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup,
karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih
sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga
terbuka dalam keadaan normal. Kanalis yang terbuka ini akan menutup pada
usia 2 bulan. Bila proses terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi)
akantimbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Faktor yang kedua adalah faktor yang didapat seperti hamil, batuk kronis,
pekerjaan mengangkat benda berat dan faktor usia. Riwayat pembedahan
abdomen, kegemukan, meruapakan factor lain yang dapat menyebabkan
terjadinya hernia. Masuknya isi rongga perut melalui kanal ingunalis, jika
cukup parah maka akan menonjol keluar dari anulus ingunalis eksternus.
 Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum.Hernia ada
yang dapat kembali secara spontan maupun manual juga ada yang tidak dapat
kembali secara spontan ataupun manual akibat terjadi perlengketan antara isi
hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat
dimasukkan kembali.
Peningkatan isi abdomen, memasuki kantung hernia. Jika terjadi penekanan
terhadap cincin hernia maka isi hernia kantong hernia tidak dapat kembali ke
posisi awal dan terjepit sehingga menimbulkan nyeri dan kerusakan organ
sehingga terjadi hernia strangulate yang akan menimbulkan gejala ileus yaitu
gejala obstruksi usus sehingga menyebabkan peredaran darah terganggu yang
akan menyebabkan kurangnya suplai oksigen yang bisa menyebabkan Iskemik
dan terjadi kerusakan jaringan, penumpukan jaringan menjadi mati sehingga
timbul respon inflamasi hingga timbul masalah risiko infeksi. Kalau kantong
hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat
menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungan dengan rongga
perut. Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltik usus
yang bisa menyebabkan konstipasi, kembung, mual-muntah, intake
menurun, sehingga klien berisiko mengalami penurunan beratbadan dan
akhirnya timbul masalah ketidakseimbangan nutrisi. Apa bila tidak dilakukan
pembedahan maka isi perut akan lepas didalam rongga dan terdapat nekrosis
sampai ganggren karena peredaran darah terganggu.(Grace, 2007).
 Pathway Hernia (Grace, 2007)

Bayi baru lahir Pekerjaan berat, ngkat beban, riwayat

jatuh, batuk lama, mengejan, bersin PEMBEDAHAN

Prosesu Peningkatan tekanan intraabdomen

vaginalisperitonie
tidak terobilitasi

Terputusnya MK: destruksi

Kanalis ingunalis
kontinuitas Kerusakan pertahanan
terbuka Fasia abdomen tidak mampu menhaan
jaringan lunak integritas
tekanan
jaringan
Fasia masuknya
terkoyak mikroorganisme
Terputusnya
simpul
Peritoneum Keterbatasan
Hernia inguinalis
tertarik kedaerah gerak respon
lateralis akuisita
skrotum inflamasi
*akuisita=didapat

MK: Nyeri Akut

Hernia inguinalis MK: Risiko

lateralis kongenital Infeksi

MK: Imobilitas
Fisik

HERNIA
 Peningkatan isi abdomen ( usus )
memasuki kantong hernia
Perubahan
status kesehatan

Penekanan terhadap cincin hernia Obstruksi usus Peristaltic

Kesulitan Kurang terpapar
berjalan/berpindah usus
informasi
terganggu
Penekanan kesehatan
Kantong hernia tidak dapat kembali
pembuluh darah
ke posisi semula
Mual/Nausea
Gangguan Regurgitasi Defisit
Isi hernia nekrosis Pengetahuan
Usus terjepit imobilitas fisik isi usus

kerusakan integritas
Gangguan Rasa Mual intake Ketidakseimbangan nutrisi
jaringan
Nyaman/Nyeri muntah menurun kurang dari kebutuhan tubuh
E. Manifestasi Klinis
Menurut Grace (2007), manifestasi klinis pada pasien dengan hernia yaitu :
1. Pasien datang dengan benjolan di tempat hernia.
2. Hernia femoralis berada dibawah dan lateral dari tuberkulum pubikum.
Biasanya hernia ini mendatarkan garis-garis kulit di lipatan paha. Hernia
femoralis tidak dapat di kembalikan ketempat semula.
3. Hernia inguinalis dimulai pada bagian atas dan medial terhadap tuberkulum
pubikum namun dapat turun lebih luas jika membesar.
4. Adanya rasa nyeri pada daerah benjolan
5. Terdapat gejala mual dan muntah atau distensi bila telah ada komplikasi
6. Terdapat keluhan kencing berupa disuria pada hernia femoralis yang berisi
kandung kencing
F. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Suratun, (2010). Pemeriksaan penunjang pada penderita hernia dapat
dilakukan dengan cara berikut: Biasanya tidak diperlukan pemeriksaan tambahan
untuk menegakkan diagnosis hernia. Namun pemeriksaan seperti ultrasonografi
(USG), CT Scan, maupun MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat dikerjakan
guna melihat lebih lanjut keterlibatan organ-organ yang terperangkap dalam
kantung hernia tersebut. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan untuk
kepentingan operasi:
1. Sinar X abdomen menunjukan kadar gas dalam usus / abstruksi usus.
2. Laparoskopi, untuk menentukan adanya hernia inguinal lateralis apakah ada
sisi yang berlawanan atau untuk mengevaluasi terjadi hernia berulang atau
tidak.
3. Pemeriksan darah lengkap, hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat
menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit), peningkatan sel
darah putih (Leukosit : >10.000– 18.000/mm3)
G. Penatalaksanaan Medis
1. Secara konservatif (non operatif)
a. Reposisi hernia
Hernia dikembalikan pada tempat semula bisa langsung dengan tangan
b. Penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara,
misalnya pemakaian korset
2. Secara operatif (prinsip pembedahan)
a. Herniotomi
Seluruh hernia dipotong dan diangkat lalu dibuang. Ini dilakukan pada
klien dengan hernia yang sudah nekrosis. Eksisi kantung hernianya saja
untuk pasien anak.
b. Herniorafi
Memperbaiki defek, perbaikan dengan pemasangan jaring (mesh) yang
biasa dilakukan untuk hernia inguinalis, yang dimasukkan melalui bedah
terbuka atau laparoskopik.
Grace (2007), mengatakan penatalakasanaan yang diberikan kepada penderita
hernia meliputi :
4. Kaji hernia untuk: keparahan gejala, risiko komplikasi (tipe,ukuran leher
hernia), kemudahan untuk perbaikan (lokasi, ukuran), kemungkinan berhasil
(ukuran, banyakya isi perut kanan yang hilang).
5. Kaji pasien untuk : kelayakan operasi, pengaruh hernia terhadap gaya hidup
(pekerjaan dan hobi).
6. Perbaikan dengan bedah biasanya ditawarkan pada pasien – pasien dengan:
d. Hernia dengan risiko komplikasi apapun gejalanya.
e. Hernia dengan adanya gejala-gejala obstruksi sebelumnya.
f. Hernia dengan risiko komplikasi yang rendah namun dengan gejala yang
mengganggu gaya hidup dan sebagainya.
H. Komplikasi
Grace, (2007) dan Oswari (2006) Menyebutkan komplikasi yang dapat terjadi
pada penderita hernia adalah:
1. Hematoma (luka atau pada skrotum),
2. Retensi urin akut. Infeksi pada luka.
3. Nyeri dan pembengkakan testis yang menyebabkan atrofi testis.
4. Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan kantong hernia, sehingga isi hernia
tidak dapat dimasukkan kembali (hernia inguinalis lateralis ireponibilis).
5. Terjadi penekanan pada cincin hernia, akibatnya makin banyak usus yang
masuk. Cincin hernia menjadi relatif sempit dan dapat menimbulkan gangguan
penyaluran isi usus.
6. Bila incarcerata dibiarkan, maka timbul edema sehingga terjadi penekanan
pembuluh darah dan terjadi nekrosis. Keadaan ini disebut hernia inguinalis
lateralis strangulata.
7. Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kemudian menekan pembuluh
darah dan kemudian timbul nekrosis.
8. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah
dan obstipasi.
9. Kerusakan pada pasokan darah, testis atau saraf jika pasien laki-laki.
10. Pendarahan yang berlebihan/infeksi luka bedah.
11. Komplikasi lama merupakan atropi testis karena lesi.
12. Bila isi perut terjepit dapat terjadi: shock, demam, asidosis metabolik, abses.
F. STEP 6
Discovery Learning

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

1. Anamnesis

1) Identitas Klien

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki- laki

Usia : 60 tahun

Tanggal Masuk : 6 Januari 2019

Tanggal Pengkajian : 8 januari 2018

Jam : 18.00 wib

Diagnosa Medis : Hernia ingunialis

Keluhan Utama :

Ds :

- Skala nyeri
P : Nyeri saat di sentuh
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Paha kanan (selangkangan)
S : Skala nyeri 5
T : Hilang datang
 Do :

- Klien sesekali tampak meringis kesakitan jika disentuh bagian

luka
- Klien tampak lemah dan pucat
- TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5

2) Riwayat Penyakit Sekarang

- Klien mengeluh nyeri luka di lipatan paha kanan (selangkangan)

- Klien juga tampak meringis saat jika ditekan bagian luka

3) Riwayat Penyakit Dahulu

- klien mengatakan klien pernah mengalami paru-paru basah dan

prostat

4) Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya

B. HASIL PEMERIKSAAN FISIK

a. PEMERIKSAAN FISIK
1) PEMERIKSAAN FISIK PER SISTEM
a) SISTEM RESPIRASI
Inspeksi : simetris dada ka-ki, tidak adanya retraksi interkosta,
gerakan paru simetris, klavikula dan scapula simetris
Palpasi : ada taktil vremitus ka.ki IC 4 dan 5
 Perkusi : bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru
hepar dan jantung: redup)
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler +/+ wheezing -/- creckels -/-
b) SISTEM KARDIOVASKULAR
Inspeksi : bentuk data normal, Ictus Cordis SC 4 dan 5
Palpasi : Ictus Cordis SC 4 dan 5 teraba
Perkusi : Bunyi redup (organ jantung ada pada daerah perkusi)
Auskultasi : Bunyi S1 “LUB”, Bunyi S2 “DUB” terdengar
c) SISTEM PENCERNAAN
 Mulut dan Faring
Inspeksi : bibir tidak sumbing, warna sedikit pucat, simetris ka-
ki, mukosa kelembaban baik, tidak ada pembengkakkan /lesi,
belum tumbuh gigi, tonsil tidak meradang
Palpasi : tidak ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri
 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut cembung, warna kulit sama dengan
permukaan kulit lainnya (putih kemerahan), tidak adanya
retraksi, tidak ada penonjolan, tidak adanya asites
Palpasi : tidak adanya massa
Perkusi : bunyi normal timpani
Auskultasi : bising usus 16 x/menit, BAB cair berampas
sebanyak 4x
d) SISTEM INTEGUMEN
Inspeksi : terdapat bekas luka dibagian lipatan paha kanan
(selangkangan), ukuran luka 5 cm, tampak bekas operasi
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian luka, akral hangat
e) SISTEM REPRODUKSI
Inspeksi : tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa atau benjolan
f) SISTEM MUSKULOSKELETAL
Inspeksi : bentuk tulang belakang normal, tidak adanya deformitas,
tidak ada adanya kelainan bentuk persendian, gerak sendi terbatas
pada bagian kaki klien belum dapat duduk, berjalan dan berdiri
Palpasi : adanya nyeri tekan bagian lipatan paha kanan bekas
operasi
Tingkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
5 5
5 3
Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = Gerakan kontraksi.
2 = Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau
melawan
tahanan atau gravitasi.
3 = Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = Cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = Kekuatan kontraksi yang penuh.
Perkusi :
Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps (+/+),
Refleks achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks Babinski
(+/+)
g) SISTEM ENDOKRIN
 Rambut
Inspeksi : disribusi rambut sedikit, kulit kepala bersih
 Palpasi : tekstur rambut halus
 Kuku
Inspeksi : warna kuku merah, bentuk kuku normal
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan, CRT <3 detik
 Kepala
Inspeksi : wajah simetris, tidak parese/kelumpuhan, sutura
terbentuk
Palpasi : tidak adanya luka, tonjolan patologik, dan respon
nyeri dengan menekan kepala, sutura teraba keras
 Mata
Inspeksi : Kelopak mata tidak ada radang, simetris ka-ki, reflek
kedip baik, konjungtiva merah, sclera putih, pupil isokor ka-ki
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Hidung
Inspeksi : hidung simetris, tidak ada inflamasi, tidak terdapat
secret di lubang hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan /massa
 Telinga
Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada hiperpigmentasi,
serumen sedikit, tidak ada lesi/ peradangan, serta darah
Palpasi : tidak ada nyeri tekan daun telinga respon nyeri,
kelenturan kartilago baik
 Leher
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
adanya pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan tidak
adanya massa
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
h) SISTEM PERKEMIHAN
Inspeksi : tidak ada distensi kandung kemih, tidak dysuria
/hematuria, tidak ada infeksi saluran kemih, tidak menggunakan
folley cateter, mneggunakan pampers/ popok
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i) SISTEM NEUROLOGI
Inspeksi : kesadaran CM GCS 15 E4V5M6, tidak kejang /tremor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada rasa terbakar/panas dan
baal
Perkusi : Refleks patela (+/+), Refleks biceps (+/+), Refleks triceps
(+/+), Refleks achilles (+/+), Refleks abdominal (+/+), Refleks
Babinski (-/-)
NERVUS
I. Olfaktorius/penciuman : klien sedang tidak dan tidak
mengeluarkan sekret sehingga tidak mengganggu nervus
penciuman
II. Opticus/pengelihatan : klien menggunakan alat bantu
penglihatan namun tidak terlalu sering dipakai (hanya saat
membaca, dll) seperti penggunaan kacamata atau contact lens
III. Okulomotorius /kontriksi dan dilatasi pupil : klien memiliki
pupil beraksi terhadap pantulan cahaya
IV. Trokhlear /gerakkan bola mata ke atas dan bawah : klien
dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah seperti
yang diperintahkan tanpa menimbulkan nistagmus
V. Trigeminal /sensori kulit wajah, pengerak otot rahang :
klien merasakan sensasi sentuhan ringan sampai kuat pada
kulit wajah dan dapat reaktif terhadap nyeri pada kulit
 VI. Abdusen /gerakkan bola mata menyamping: klien dapat
menggerakkan bola mata menyamping tanpa menimbulkan
nistagmus
VII. Facial /ekspresi wajah dan pengecapan: klien dapat
tersenyum, mengencangkan wajah klien, menggembungkan
pipi, menaikan dan menurunkan alis mata, wajah simetris.
VIII. Auditorius /pendengaran: klien tidak mengalami gangguan
pendengaran, klien dapat mendengar ke arah sumber suara.
IX. Glosofaringeal/ pengecapan, kemampuan menelan,
gerakan lidah: klien masih dapat menelan, menggerakkan
lidah ke segala arah.
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara : klien dapat
bersuara keras /pelan (mengoceh)
XI. Asesorius /gerakan kepala dan bahu: klien dapat
menggerakkan kepala dan bahu, memalingkan kepala kearah
yang ditahan pemeriksa
XII. Hipoglosal /posisi lidah: klien dapat menggerakkan ke
berbagai sisi.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Hernia inguinalis Nyeri Akut

- Skala Nyeri
P : Nyeri saat disentuh
Q : Tertusuk-tusuk Post operasi
R : Lipatan paha kanan
S : Dengan skala 5 Pembedahan
T : Hilang datang
DO: Trauma Jaringan
- Klien tampak meringis jika
disentuh bagian luka Nyeri Akut
- Klien tampak pucat/ lemah
dikasur
- TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 80x/menit
RR = 20x/menit
T = 36,50C
2. DS: Tindakan Kerusakan integritas
- Klien mengatakan adanya pembedahan kulit
benjolan dilipatan paha kanan
lebih dari bulan semakin Adanya insisi
membesar dan sekarang sudah bedah
dilakukan tindakan operasi
- Klien mengatakan terdapat Kerusakan
luka dibagian lipatan paha integritas kulit
kanan bekas operasi
 DO:
- Lokasi : lipatan paha kanan
Ukuran : 5 cm
Jenis hernia (tertutup)
- Tampak bekas luka operasi
- Luka klien tampak bersih tidak
ada nanah
- tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada luka
- Luka tampak diperban
3. DS: Hernia inguinalis Hambatan Mobilitas
- Klien mengatakan takut Fisik
bergerak dan beraktivitas Pembedahan
karena luka
- Keluarga klien mengatakan Terputusnya
aktivitas klien dibantu kontiunitas
DO: jaringan lunak
- Klien tampak lemah
- Klien tampak ADLS dengan Keterbatasan
bantuan gerak
- Skala kekuatan otot
5 5 Hambatan
5 3 Mobilitas Fisik
Klien tidak mau beraktivitas
karena nyeri pada luka operasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No Intervensi Rasional
Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut b.d Tujuan : setelah 1. Lakukan 1. Agar dapat
cedera biologis diberikan intervensi pengkajian nyeri mengetahui
keperawatan selama secara karakteristik nyeri
3x24 jam nyeri komprehensif yang dirasakan
berkurang dengan termasuk lokasi, serta tingkat nyeri
kriteria hasil : karakteristik, yang dirasakan
1. Mampu durasi, frekuensi, sehingga dapat
mengontrol nyeri kualitas dan memberikan
(tahu penyebab faktor presipitasi intervensi yang
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi sesuai
menggunakan non-verbal dari 2. Reaksi non-verbal
teknik non- ketidaknyamanan menjadi data
farmakologi untuk 3. Kurangi objektif yang
mengurangi nyeri) presipitasi nyeri menggambarkan
2. Melaporkan bahwa 4. Kontrol tingkat nyeri yang
nyeri berkurang lingkungan yang dirasakan klien
dengan dapat 3. Bagaimana faktor
menggunakan memperburuk yang mempeberat
manajemen nyeri nyeri seperti nyeri dan dapat
3. Menyatakan rasa suhu, meningkatkan
nyaman setelah pencahayaan dan keefektifan
nyeri berkurang kebisingan pemberian kontrol
4. Memonitor ttv 5. Ajarkan teknik nyeri
dalam batas non-farmakologi 4. Lingkungan yang
 normal (teknik relaksasi nyaman dapat
nafas dalam) menfasilitasi
6. Kolaborasi penurunan nyeri
pemberian yang adekuat
analgesik 5. Teknik non-
farmakologi dapat
menurunkan nyeri
dan meningkatkan
rasa nyaman
6. Analgesik
menurunan nyeri
dengan memblok
reseptor nyeri
2. Kerusakkan Setelah dilakukan 1. Ganti balutan 1.Mengganti balutan
integritas Kulit asuhan keperawatan pada interval secara rutin
b/d kondisi selama 3×24 jam, waktu yang untuk menjaga
gangguan diharapkan integritas sesuai atau agar luka tetap
metabolik kulit normal/tidak ada biarkan luka bersih dan kering
infeksi. Dengan tetap terbuka agar
kriteria hasil : (tidak dibalut) mempercepat
1. Integritas kulit sesuai program penyembuhan
yang baik bisa 2. Mmembersihkan 2.Membersihkan
dipertahankan memantau dan dan memantau
(sensasi, elasitas, meningkatkan luka secara rutin
temperature, proses agar dapat
pigmentasi) penyembuhan mempercepat
2. Tidak ada luka/lesi 3. Observasi luka : proses
pada kulit lokasi, dimensi, penyembuha
 3. mampu kedalaman luka, 3. Mengobservasi
melindungi kulit dan tanda-tanda luka untuk
dan infeksi lokal mengetahui
mempertahankan 4. Lakukan teknik tingkat
kelembapan kulit perawatan luka keparahan serta
dan perawatan dengan steril memberikan
alami intervensi yang
tepat sesuai
kondisi luka
4.Agar menghindari
terjadi infeksi
pada luka maka
dilakukan dengan
steril

3. Hambatan Setelah Dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Gerakan terbatas

mobilisasi fisik Tindakan pasien dalam mempengaruhi
nyeri luka post Keperawatan selama mobilisasi kemampuan
operasi 3x24 jam diharapkan 2. Ajarkan pasien untuk melakukan
hambatan mobilitas atau tenaga sebagian besar
fisik dapat teratasi. kesehatan lain aktivitas
NOC : Mobilitas tentang teknik kehidupan sehari-
Kriteria Hasil : ambulasi hari
1. Klien meningkat 3. Ajarkan pasien mengidentifikasi
dalam aktivitas bagaimana hambatan dalam
fisik merubah posisi mobilisasi dapat
2. Mengerti tujuan dan berikan menjadi acuan
dari peningkatan bantuan jika memebrikan
 mobilitas diperlukan. intervensi yang
3. Memverbalisasikan 4. Latih pasien tepat
perasaan dalam dalam 2. Ambulasi
meningkatkan pemenuhan merupakan usaha
kekuatan dan kebutuhan ADLs koordinasi
kemampuan secara mandiri muskuloskeletal
berpindah sesuai dan sistem otot
kemampuan untuk
mempertahan
keseimbangan
otot
3. Sikap merubah
posisi yang salah
dapat
memperburuk
keluhan dan
meningkatkan
hambatan
mobilitas fisik
4. Meningkatkan
kemampuan
mobilisasi dan
mempercepat
klien kembali
pada aktivitas
sehari-hari
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggaal Waktu Implementasi Hasil

8-1-2019 18.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri
wib secara komprehensif termasuk P : Nyeri saat disentuh
lokasi, karakteristik, durasi, Q : Tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan faktor R : Lipatan paha kanan
presipitasi S : Dengan skla 5
2. Mengbservasi reaksi non-verbal T : Hilang datang
dari ketidaknyamanan 2. Klien tampak meringis dan
3. Mengurangi presipitasi nyeri mengurangi pergerakan
4. Mengontrol lingkungan yang untuk menghindari nyeri
dapat memperburuk nyeri 3.Klien beristirahat dan
seperti suhu, pencahayaan dan mengurangi gerakan yang
kebisingan dapat menimbulkan nyeri
5. Mengajarkan teknik non- 4. Klien diruangan dengan
farmakologi (teknik relaksasi suhu batas normal tidak
nafas dalam) dapat pencahyaan ruangan
6. Mengkolaborasi pemberian di tutup dengan gorden
analgesik 5. Klien mampu mengikuti
7. Mengobservasi TTV cara untuk nafas dalam
sebagai teknik mengurangi
nyeri
6. Klien diberikan ketrolax
3 x 1 20 mg IV
7. TTV
TD : 120/80 mmHg
 N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu 36,50C
18.15 1.Menganti balutan pada interval 1. Klien rutin diganti perban
wib waktu yang sesuai atau biarkan setiap hari saat perawatan
luka tetap terbuka (tidak luka untuk menjaga agar
dibalut) sesuai program luka tetap bersih dan
2. Membersihkan memantau dan kering
meningkatkan proses 2. Luka klien tampak bersih
penyembuhan. saat ditekan bagian luka
3.Mengobservasi luka: lokasi, tidak ada nanah
dimensi, kedalaman luka, dan 3. - Lokasi : Lipatan paha
tanda-tanda infeksi lokal kanan
4. Melakukan teknik perawatan - Ukuran 5 cm
luka dengan steril - Jenis hernia (tertutup)
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada
tanda-tanda infeksi
seperi panas, kemerahan,
pembengkakan.
4. Luka klien tampak ditutup
dengan kasa steril
18.30 1. Mengkaji kemampuan pasien 1.Klien tidak mampu berjalan
wib dalam mobilisasi karena terdapat luka
2. Mengajarkan pasien atau tenaga dibagian kaki kanan
kesehatan lain tentang teknik selangkangan
ambulasi 2.Klien dibantu untuk
3. Mengajarkan pasien bagaimana mobilisasi seperti kiri dan
 merubah posisi dan berikan kanan
bantuan jika diperlukan. 3. klien diajarkan bagaimana
4.Melatih pasien dalam pemenuhan merubah posisi berbaring,
kebutuhan ADLs secara miring kiri dan miring
mandiri sesuai kemampuan kanan
4. Klien mobilisasi hanya
mampu sedikit seperti
miring kiri dan miring
kanan klien belum mampu
duduk dan berdiri karena
klien masih merasakan
nyeri pada bagian luka
9-1-2019 12.00 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri
wib secara komprehensif termasuk P : Nyeri saat disentuh
lokasi, karakteristik, durasi, Q : Tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan faktor R : Lipatan paha kanan
presipitasi S : Dengan skla 4
2. Mengobservasi reaksi non- T : Hilang datang
verbal dari ketidaknyamanan 2. Klien tampak meringis dan
3. Mengurangi presipitasi nyeri mengurangi pergerakan
4. Mengontrol lingkungan yang untuk menghindari nyeri
dapat memperburuk nyeri 3.Klien beristirahat dan
seperti suhu, pencahayaan dan mengurangi gerakan yang
kebisingan dapat menimbulkan nyeri
5. Mengajarkan teknik non- 4. Klien diruangan dengan
farmakologi (teknik relaksasi suhu batas normal tidak
nafas dalam) dapat pencahyaan ruangan
6. Mengkolaborasi pemberian di tutup dengan gorden
 analgesik 5. Klien mampu mengikuti
7. Memonitor TTV cara untuk nafas dalam
sebagai teknik mengurangi
nyeri
6. Klien diberikan ketrolax
3 x 1 20 mg IV
7. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu 36,50C
12.15 1.Mengganti balutan pada 1. Klien rutin diganti perban
wib interval waktu yang sesuai atau setiap hari saat perawatan
biarkan luka tetap terbuka luka untuk menjaga agar
(tidak dibalut) sesuai program luka tetap bersih dan
2. Membersihkan memantau dan kering
meningkatkan proses 2. Luka klien tampak bersih
penyembuhan. saat ditekan bagian luka
3. Mengobservasi luka: lokasi, tidak ada nanah
dimensi, kedalaman luka, dan 3. - Lokasi : Lipatan paha
tanda-tanda infeksi lokal kanan
4. Melakukan teknik perawatan - Ukuran 5 cm
luka dengan steril - Jenis hernia (tertutup)
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada
tanda-tanda infeksi
seperi panas, kemerahan,
pembengkakan.
 4. Luka klien tampak ditutup
dengan kasa steril

18.30 1. Mengkaji kemampuan pasien 1.Klien tidak mampu berjalan

wib dalam mobilisasi karena terdapat luka
2. Mengajarkan pasien atau tenaga dibagian kaki kanan
kesehatan lain tentang teknik selangkangan
ambulasi 2.Klien dibantu untuk
3. Mengajarkan pasien bagaimana mobilisasi seperti kiri dan
merubah posisi dan berikan kanan
bantuan jika diperlukan. 3. klien diajarkan bagaimana
4.Melatih pasien dalam pemenuhan merubah posisi berbaring,
kebutuhan ADLs secara miring kiri dan miring
mandiri sesuai kemampuan kanan
4. Klien mobilisasi hanya
mampu sedikit seperti
miring kiri dan miring
kanan klien belum mampu
duduk dan berdiri karena
klien masih merasakan
nyeri pada bagian luka

10-1-2019 07.15 1. Melakukan pengkajian nyeri 1. Skala nyeri

wib secara komprehensif termasuk P : Nyeri saat disentuh
lokasi, karakteristik, durasi, Q : Tertusuk-tusuk
frekuensi, kualitas dan faktor R : Lipatan paha kanan
presipitasi S : Dengan skla 4
2. Mengobservasi reaksi non- T : Hilang datang
 verbal dari ketidaknyamanan 2. Klien tampak meringis dan
3. Mengurangi presipitasi nyeri mengurangi pergerakan
4. Mengontrol lingkungan yang untuk menghindari nyeri
dapat memperburuk nyeri 3.Klien beristirahat dan
seperti suhu, pencahayaan dan mengurangi gerakan yang
kebisingan dapat menimbulkan nyeri
5. Mengajarkan teknik non- 4. Klien diruangan dengan
farmakologi (teknik relaksasi suhu batas normal tidak
nafas dalam) dapat pencahyaan ruangan
6. Mengkolaborasi pemberian di tutup dengan gorden
analgesik 5. Klien mampu mengikuti
7. Memonitor TTV cara untuk nafas dalam
sebagai teknik mengurangi
nyeri
6. Klien diberikan ketrolax
3 x 1 20 mg IV
7. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu 370C
07.30 1.Mengganti balutan pada interval 1. Klien rutin diganti perban
wib waktu yang sesuai atau biarkan setiap hari saat perawatan
luka tetap terbuka (tidak luka untuk menjaga agar
dibalut) sesuai program luka tetap bersih dan
2. Membersihkan memantau dan kering
meningkatkan proses 2. Luka klien tampak bersih
penyembuhan. saat ditekan bagian luka
 3. Mengobservasi luka: lokasi, tidak ada nanah
dimensi, kedalaman luka, dan 3. - Lokasi : Lipatan paha
tanda-tanda infeksi lokal kanan
4. Melakukan teknik perawatan - Ukuran 5 cm
luka dengan steril - Jenis hernia (tertutup)
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada
tanda-tanda infeksi seperi
panas, kemerahan,
pembengkakan.
4. Luka klien dituutp dengan
sofratulle ditempel
dibagian luka lalu ditutup
dengan kasa steril dan
diperban
18.45 1. Mengkaji kemampuan pasien 1.Klien tidak mampu berjalan
wib dalam mobilisasi karena terdapat luka
2. Mengajarkan pasien atau tenaga dibagian kaki kanan
kesehatan lain tentang teknik selangkangan
ambulasi 2.Klien dibantu untuk
3. Mengajarkan pasien bagaimana mobilisasi seperti kiri dan
merubah posisi dan berikan kanan
bantuan jika diperlukan. 3. klien dianjurkan untuk
4.Melatih pasien dalam pemenuhan mobilisasi beljar seperti
kebutuhan ADLs secara mandiri duduk, berdiri dan berjalan
sesuai kemampuan 4. Klien mobilisasi hanya
mampu seperti miring kiri
dan miring kanan
 RENCANA PERKEMBANGAN

Tanggal Diagnosa SOAP Paraf

Keperawatan
8-1-2019 Nyeri akut b.d cedera S : Skala yeri
biologis P: Nyeri saat disentuh/digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Lipatan paha kanan
S : Dengan skla 5
T : Hilang datang
O : Klien tampak meringis jika
disentuh bagian luka
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menIT
Suhu 36,50C
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
- Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor
presipitasi nyeri
- Mengajarkan teknik non
 farmakologi (tarik nafas
dalam)
Kerusakkan integritas S : Klien mengatakan terdapat luka
Kulit b/d kondisi dibagian lipatan paha kanan
gangguan metabolik (selangkangan)
O : Lokasi : Lipatan paha kanan
- Ukuran 5 cm
- Jenis hernia (tertutup)
- Tampak luka bekas
operasi
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada tanda-
tanda infeksi seperi panas,
kemerahan,
pembengkakan.
- Luka tampak diperban
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Lanjutkan intervensi
- Menganti balutan pada
interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut)
sesuai program
- Membersihkan memantau
dan meningkatkan proses
penyembuhan.
- Mengobservasi luka:
lokasi, dimensi, kedalaman
 luka, dan tanda-tanda
infeksi lokal
- Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
Hambatan mobilisasi S : Klien mengatakan takut bergerak
fisik nyeri luka post dan beraktivitas karena luka
operasi akan terasa nyeri saat
beraktivitas
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak ADLS dengan
bantuan
- Skala kekuatan otot
5 5
5 3
- Klien tidak mau beraktivitas
karena nyeri pada luka
operasi
- Klien hanya mampu
mobilisasi miring kiri dan
kanan belum bisa duduk dan
berdiri maupun berjalan
A : Hambatan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan intervensi
- Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
- Mengajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
 tentang teknik ambulasi
- Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
- .Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan

9-1- 2019 Nyeri akut b.d cedera S : Skala yeri

biologis P: Nyeri saat disentuh/digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Lipatan paha kanan
S : Dengan skla 4
T : Hilang datang
O : Klien tampak meringis jika
disentuh bagian luka
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menIT
Suhu 36,50C
A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
- Mengobservasi reaksi non
 verbal dari ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor
presipitasi nyeri
- Mengajarkan teknik non
farmakologi (tarik nafas
dalam)
Kerusakkan integritas S : Klien mengatakan terdapat luka
Kulit b/d kondisi dibagian lipatan paha kanan
gangguan metabolik (selangkangan)
O : Lokasi : Lipatan paha kanan
- Ukuran 5 cm
- Jenis hernia (tertutup)
- Tampak luka bekas
operasi
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada tanda-
tanda infeksi seperi panas,
kemerahan,
pembengkakan.
- Luka tampak diperban
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Lanjutkan intervensi
- Menganti balutan pada
interval waktu yang sesuai
atau biarkan luka tetap
terbuka (tidak dibalut)
sesuai program
- Membersihkan memantau
 dan meningkatkan proses
penyembuhan.
- Mengobservasi luka:
lokasi, dimensi, kedalaman
luka, dan tanda-tanda
infeksi lokal
- Melakukan teknik
perawatan luka dengan
steril
Hambatan mobilisasi S : Klien mengatakan takut bergerak
fisik nyeri luka post dan beraktivitas karena luka
operasi akan terasa nyeri saat
beraktivitas
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak ADLS dengan
bantuan
- Skala kekuatan otot
5 5
5 3
- Klien tidak mau beraktivitas
karena nyeri pada luka
operasi
- Klien hanya mampu
mobilisasi miring kiri dan
kanan belum bisa duduk dan
berdiri maupun berjalan
A : Hambatan Mobilitas Fisik
P : Lanjutkan intervensi
 - Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
- Mengajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
- Mengajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
- .Melatih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
10-1-2019 Nyeri akut b.d cedera S : Skala yeri
biologis P: Nyeri saat disentuh/digerakkan
Q : Tertusuk-tusuk
R : Lipatan paha kanan
S : Dengan skla 4
T : Hilang datang
O : Klien tampak meringis jika
disentuh bagian luka
TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 20 x/menIT
Suhu 370C
A : Nyeri Akut
P : Intervensi dihentikan
Kerusakkan integritas S : Klien mengatakan terdapat luka
Kulit b/d kondisi dibagian lipatan paha kanan
gangguan metabolik (selangkangan)
O : Lokasi : Lipatan paha kanan
- Ukuran 5 cm
- Jenis hernia (tertutup)
- Tampak luka bekas
operasi
- Luka tampak bersih tidak
ada nanah tidak ada tanda-
tanda infeksi seperi panas,
kemerahan,
pembengkakan.
- Luka tampak diperban
A : Kerusakan Integritas Kulit
P : Intervensi dihentikan
Hambatan mobilisasi S : Klien mengatakan takut bergerak
fisik nyeri luka post dan beraktivitas karena luka
operasi akan terasa nyeri saat
beraktivitas
O : Klien tampak lemah
- Klien tampak ADLS sedikit
masih dengan bantuan
- Skala kekuatan otot
5 5
5 3
- Klien tidak mau beraktivitas
karena nyeri pada luka
 operasi
- Klien dianjurkan mobilisasi
seperti duduk dengan dibantu
perlahan-lahan
A : Hambatan Mobilitas Fisik
P : Intervensi dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,L.J.2001. Buku Diagnosa Keperawatan (Terjemah: Monica Ester). Edisi 8.

Jakarta; EGC
Dermawan. 2010. Keperawatan medikal bedah (sistem pencernaan). Yogyakarta:
Gosyen Publishing:
http://eprints.ums.ac.id/33991/1/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf.diakses
pada tanggal 15 September 2016, pukul 15.53 WIB
Bulechek, Butcher, Dochterman, Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification
(NIC). Edisi ke-6. Jakarta: Mocomedia
Grace. 2007. At a Glance Ilmu Bedah. Jakarta : Erlangga.
Hartini. 2013. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Post Operasi Hernia Hari
Ke-1. Surakarta
Judith M.Wilkinson. 2006. Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Hasil NOC. Jakarta: EGC
Kemenkes RI, 2012. Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun 2011. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, pp. 51-83
http://eprints.ums.ac.id/31241/19/NASKAH_PUBLIKASI.pdf.diakses pada
tanggal 01 Oktober 2016, pukul 05.36 WIB
Kozier. 2011. Fundamental Keperawatan (Konsep, Proses, Dan Praktik). Jakarta:
EGC
Luhndorrf,Suravaram S, Bellolio MF, Enduri S, Rabinstein A, Gilmore RM, Bhagra
A, Manivannan V, Decker WW.First aid for the surgery clerkship,
Intrnational edition, The Mc Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2013,
307-317:
https://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/06/hernia_files_of_drsmed_
fkur.pdf.diakses pada tanggal 01 September 2016, pukul 14.14 WIB
Moore & Dalley. 2013. Anatomi Fisiologi Berorientasi Klinis. Edisi ke-5. Jakarta:
Erlangga
Moorhead, Johnson, Meridean, Swanson. 2013. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Edisi ke-5. Jakarta: Mocomedia
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC NOC Jilid 1. Jakarta:EGC
Oswari. 2006.Bedah dan Perawatannya. Jakarta: FKUI: http://194.27.141.99/dosya-
depo/ders-notlari/murat-suphan-erturk/ 7_ 8_ Hernias. Pdf.diakses pada
tanggal 01 September 2016, pukul14.27 WIB
Potter & Perry. 2011. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Rekam Medik, 2015. Data Rekam Medik. Bengkulu: RSUD Dr. M.Yunus kota
Bengkulu
Ruhl, C.E,: Everhart, J.E.,2007. Risk Factors foringuinal Hernia Adult in the US
Population. Am Jepidemiol. http://eprints.ums.ac.id/31241/19/NASKAH
_PUBLIKASI.pdf
Rumiati. 2013. Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien Dengan Post Operasi
Hernia. Surakarta
Suratun. (2010). Asuhan keperawatan klien gangguan sistem gastrointestinal.
Jakarta: CV. Trans Info Media:
http://eprints.ums.Ac.id/22022/16/naskah_publikasi.pdf.diakses pada
tanggal 15 September 2016, pukul 15.53 WIB
Townsend. 2011. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia.
Elsevier Saunders. 1199-1217: http://medicine.comdiakses pada 30
Agustus 2016, pukul 16.06 WIB
Vera Anik A. 2014. Unnes Journal of Public Health.
http://journal.unnes.ac.id/sju/index.php/ujphdiakses pada tanggal 14
Desember 2016, pukul 10.22 WIB
WHO. 2013. Obesity and Overweight :http://www.who.int/mediacentre/fact
sheets/fs311/en/diakses pada tanggal 01 Oktober 2016, pukul 05.34 WIB