LAPORAN JAGA 17 MEI 2018

Tim jaga : Deno Madasa/Grace Sara/Leni Amelia/Yosua Pandapot P

Nama Pasien : Sugimin

Usia : 58 th

No. RM : 00.51.30.58

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

WAKTU / KEGIATAN URAIAN

JAM
Pendaftaran di Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas disertai

IGD lemas yang makin memberat sejak 2 hari SMRS. Os dibawa

oleh anggota keluarga ke IGD RSUDAM pada Hari minggu, 17

Mei 2018, pukul 13.45 WIB. Setelah dari IGD os

diputuskan masuk ke rawat inap pada hari yang sama

pukul 19.00 WIB

PF :

TD : 90/70mmHg

HR: 86 x/mnt

RR: 16x/mnt

Suhu: 36,9 ⁰ C Axilla

Pasien diterima Primary Survey:

di Murai Airway: bebas

Breathing: Spontan, 16x/menit

Circulation: Nadi 86x/mnt

 Disability: GCS 15

Environtment: -

Keluhan Utama:
Anamnesis
Nyeri perut kanan atas.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengeluhkan bahwa nyeri perut kanan atas sudah

dirasakan sejak setengah bulan yang lalu. Memburuk sejak

kurang lebih 1 ,imggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang

timbul, score nyeri dikatakan 8 dari 10. Nyeri perut

semakin dirasakan saat posisi duduk, disertai dengan sesak

pada dada. Os juga mengeluh perut semakin membesar

sudah sejak 15 hari yang lalu. Mual + muntah – lemas +

nafsu makan berkurang. Os mengatakan sudah berobat

dipuskesmas namun keluhan tidak berkurang. Kulit

berwarna kuning, keluhan ini dirasakan sejak sebulan yang

lalu. Os mengaku BAB berwarna pucat keabu-abuan atau

seperti dempul dan BAK berwarna kuning pekat seperti

teh. Os merasakan sebelum perut membesar seperti

terdapat benjolan di perut kanan atas dan nyeri.

Riwayat penyakit dahulu:

Os menyangkal pernah menderita penyakit kuning

sebelumnya. Riwayat HT +, DM disangkal, minum

alkohol disangkal, minum obat-obatan disangkal.

 Riwayat penyakit keluarga:

DM (-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit ginjal (-),

sakit kuning (-), keganasan (-), anemia (-)

Pemeriksaan

Fisik GCS: 15

Keadaan umum: tampak sakit sedang

TD : 90/70mmHg

HR: 86 x/mnt

RR: 16x/mnt

Suhu: 36,9 ⁰ C Axilla

Kepala: Normocephal

Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Mulut: perdarahan (-), sariawan (-), sianosis (-)

Lidah: nodul (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

PF Paru

I: simetris, retraksi -/-

P: fremitus ka=ki, ekspansi ka=ki

P: sonor +/+

A: vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-

PF Jantung

I: ictus kordis tampak pada ics 5 linea midclavicular

sinistra
 P: ictus cordis teraba pada ics 5 linea midclavicular sinistra

P: batas jantung kanan ics 4 parasternal dekstra, batas

jantung kiri ics 2 linea midclavicular sinistra

A: BJ I/II reguler

PF Abdomen :

I: cembung, Asites (+)

A: BU 6x/menit

P: nyeri tekan (+) regio hipokondrium dan lumbal dextra,

epigastrium dan umbilikal. Teraba hepatomegali 3 jari

dbpx, dbac sulit dinilai.

P: timpani, shifting dullness +

Extremitas sup: edem -/-, memar (-)

Pemeriksaan
Extremitas inf: edem +/+ , memar (-)
Penunjang

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Hemoglobin 5,4* 14.0-18.0 g/dL
Eritrosit 1,6* 4.2 – 5.4 x 106 / uL
Leukosit 17400* 4800-10.800 ul
Hematokrit 16* 37-47
Trombosit 180.000 150-450.000/ ul
MCV 96 79-99 fL
MCH 33 27-31 pg
MCHC 35 30-35 g/dL
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 0 2-4%
Batang 0 3-5%
Segmen 88* 50-70%
Limfosit 9* 25-40%
Monosit 3 2-8%
 LED 40* 0-10%
Ureum 150 13-43mg/dL
kreatinin 2,88 0,72-1,18 mg/dL
Ringkasan :

Os mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak setengah

bulan yang lalu. Memburuk 1 minggu SMRS. Nyeri

dirasakan hilang timbul, score nyeri dikatakan 8 dari 10.

memberat saat posisi duduk, sesak+. Perut semakin

membesar sudah sejak 15 hari yang lalu. Mual + muntah –

lemas + nafsu makan berkurang. Kulit berwarna kuning

sejak sebulan yang lalu. BAB pucat keabu-abuan atau

seperti dempul dan BAK berwarna kuning pekat seperti

teh. Os merasakan sebelum perut membesar seperti

terdapat benjolan di perut kanan atas dan nyeri.

Os menyangkal pernah menderita penyakit kuning

sebelumnya. Riwayat HT +, minum alkohol disangkal,

minum obat-obatan disangkal. Riwayat penyakit keluarga –

GCS: 15

Keadaan umum: tampak sakit sedang

TD : 90/70mmHg

HR: 86 x/mnt

RR: 16x/mnt

Suhu: 36,9 ⁰ C Axilla

Kepala: Normocephal

Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Mulut, leher, jantung dbn

ronki +/+

Abdomen : cembung, Asites (+), BU 6x/menit, nyeri tekan

(+) regio hipokondrium dan lumbal dextra, epigastrium dan

umbilikal. Teraba hepatomegali 3 jari dbpx, dbac sulit

dinilai, timpani, shifting dullness +.

Extremitas inf: edem +/+

Masalah :

Susp hepatoma

CKD stage V

Pengkajian :

Susp hepatoma

CKD stage V

Os mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak setengah

bulan yang lalu. Memburuk 1 minggu SMRS. Nyeri

dirasakan hilang timbul, score nyeri dikatakan 8 dari 10.

memberat saat posisi duduk, sesak+. Perut semakin

membesar sudah sejak 15 hari yang lalu. Mual + muntah –

lemas + nafsu makan berkurang. Kulit berwarna kuning

sejak sebulan yang lalu. BAB pucat keabu-abuan atau

seperti dempul dan BAK berwarna kuning pekat seperti

teh. Os merasakan sebelum perut membesar seperti

terdapat benjolan di perut kanan atas dan nyeri.

Os menyangkal pernah menderita penyakit kuning

sebelumnya. Riwayat HT +, minum alkohol disangkal,

minum obat-obatan disangkal. Riwayat penyakit keluarga –

GCS: 15

Keadaan umum: tampak sakit sedang

TD : 90/70mmHg

HR: 86 x/mnt

RR: 16x/mnt

Suhu: 36,9 ⁰ C Axilla

Kepala: Normocephal

Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Mulut, leher, jantung dbn

ronki +/+

Abdomen : cembung, Asites (+), BU 6x/menit, nyeri tekan

(+) regio hipokondrium dan lumbal dextra, epigastrium dan

umbilikal. Teraba hepatomegali 3 jari dbpx, dbac sulit

dinilai, timpani, shifting dullness +.

Extremitas inf: edem +/+

Pemeriksaan lab :

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

LED 40* 0-10%
Ureum 150 13-43mg/dL
kreatinin 2,88 0,72-1,18 mg/dL
Hemoglobin 5,4* 14.0-18.0 g/dL
Eritrosit 1,6* 4.2 – 5.4 x 106 / uL
Leukosit 17400* 4800-10.800 ul
Hematokrit 16* 37-47
Penatalaksanaan :

Non Farmakologi :

- Tirah baring

- Diet hati II

Farmakologi :

- IVFD RL : NaCl dengan perbandingan 2:1

- Injeksi ciprofloxacin /8 jam

- Asam Folat 3x1

- Spinorolacton 2x 20 mg

- Paracetamol 3x 500 mg

- Tranfusi Packed Red Cells (PRC) 800 cc