Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIWULUH
Alamat : Jl. Raya Siwuluh Bulakamba Brebes 52253
Telp.(0283) 6175088,e-mail:siwuluhp@gmail.com

SURAT PERMINTAAN
Siwuluh, 22 Desember 2018
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Siwuluh
di-
Tempat
Dengan hormat,
Berikut ini adalah daftar permintaan Obat untuk P3K Natal dan Tahun Baru

No Nama Obat Satuan Jumlah


1 paracetamol tab 500mg box
2 deksametason tab 0,5mg box
3 ambroxol tab 30mg box
4 antasida box
5 amox tab box
6 loperamid tab 2mg box
7 captopril tab 12,5mg box
8 cefadroxil box
9 Ephineprine Ampul
10 asam mefenamat box
11 GG box
12 ctm box
13 paracetamol syp btl
14 amox syp btl
15 antasida syp btl
16 dimenhidramin / dimenhidrat box
17 diazepam tab / rektal box
18 methokloramid box
19 metronidazol box
20 b complec box
21 betadin btl
22 masker box
23 hanskun box
24 kasa
25 plester
26 speet 3 cc
27 lidocain
28 benang + jarum
29 alkohol
30 tetes mata
31 infus set dewasa / anak set
32 RL
33 Dextrosa 5 %
34 Minor
35 Aminofilin Tab
36 Salbutamol tab
37 Betahistin
38 Betametason Zalp
39 Fenibarbitol tab
40 Nebulizer + obat
41
Yang Meminta
Penanggung Jawab Obat Koordinator P3K

M. Sholahuddin Al Ayyubi Nur Muh. Wahyu Sani,S.KM


NIP. 198306072009041002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Siwuluh

dr. Suparto HaryWibowo,M.Kes


NIP. 19670703 200212 1003
EBES

UH
52253
l.com

uluh, 22 Desember 2018


ada Yth.
ala Puskesmas Siwuluh

Tempat

ahun Baru

Keterangan

Yang Meminta
Koordinator P3K

Nur Muh. Wahyu Sani,S.KM

luh

M.Kes
003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jendral Sudirman Telp. (0717) 94440
Email : puskesmas.sungailiat@ymail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT RUSAK PUSKESMAS SUNGAILIAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
TAHUN 2014

Pada hari ini rabu tanggal 24 bulan september tahun Dua Ribu Empat Belas ( 2014 ) telah dikembalikan obat
dari Puskesmas Sungaliat ke UPT Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka, dalam jumlah dan jenis
yang sesuai dengan sebagaimana terlampir:

No Nama Obat Kemasan Jumlah No Batch Ket ( ED )


1 Parasetamol syr Botol 60ml 59 9226813 Jan_17
2 Eritromisin syr Botol 60ml 23 Kc3070 j Sep_18
3 Amoksisilin 500 mg Kotak @ 100 tab 2394 TPF 25541 Mei-16
4 Gentian violet Botol 26 3306001 Jun_16

Demikian Berita acara dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Mengeluarkan, Yang Menerima,

Marini, S.Si,Apt Herlina, S.Si,Apt


Nip. 198001022011012004 Nip. 19830410200032005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

dr. H. Maladi
Nip. 197010282002121003
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN OBAT
POS KESEHATAN PUSKESMAS IDUL FITRI TAHUN 2018 PUSKESMAS SIWULUH

No Nama Obat Persediaan 17-Jun 18-Jun 19-Jun 20-Jun 21-Jun

1 paracet tab 500mg


2 deksa tab 0,5mg
3 ambroxol tab 30mg
4 antasida
5 amox tab
6 loperamid tab 2mg
7 captopril tab 12,5mg
8 cefadroxil
9 Ephineprine
10 asam mefenamat
11 GG
12 ctm
13 paracetamol syp
14 amox syp
15 antasida syp
dimenhidramin /
16
dimenhidrat
17 diazepam tab / rektal
18 methokloramid
19 metronidazol
20 b complec
21 betadin
22 masker
23 hanskun
24 kasa
25 plester
26 speet 3 cc
27 lidocain
28 benang + jarum
29 alkohol
30 tetes mata
infus set dewasa /
31
anak
32 RL
33 Dextrosa 5 %
34 Minor
35 Aminofilin Tab
36 Salbutamol tab
37 Betahistin
38 Betametason Zalp
39 Fenibarbitol tab
40 Nebulizer + obat
41
42
43
44
45
46
SIWULUH

sisa ket
LAPORAN PERSEDIAAN DAN PEMAKIAAN OBAT
POS KESEHATAN PUSKESMAS IDUL FITRI TAHUN 2018 PUSKESMAS SIWULUH

HARI / TANGGAL : ……………………………………………………

No Nama Obat STOK AWAL DIPAKAI SISA


1 paracet tab 500mg
2 deksa tab 0,5mg
3 ambroxol tab 30mg
4 antasida
5 amox tab
6 loperamid tab 2mg
7 captopril tab 12,5mg
8 cefadroxil
9 Ephineprine
10 asam mefenamat
11 GG
12 ctm
13 paracetamol syp
14 amox syp
15 antasida syp
dimenhidramin /
16
dimenhidrat
17 diazepam tab / rektal
18 methokloramid
19 metronidazol
20 b complec
21 betadin
22 masker
23 hanskun
24 kasa
25 plester
26 speet 3 cc
27 lidocain
28 benang + jarum
29 alkohol
30 tetes mata
infus set dewasa /
31
anak
32 RL
33 Dextrosa 5 %
34 Minor
35 Aminofilin Tab
36 Salbutamol tab
37 Betahistin
38 Betametason Zalp
39 Fenibarbitol tab
40 Nebulizer + obat
41
42
43
44
45
46
MAS SIWULUH

KETERANGAN
LAPORAN KEJADIAN
POS KESEHATAN PUSKESMAS IDUL FITRI TAHUN 2018 PUSKESMAS SIWULUH

HARI / TANGGAL DAN


NO NAMA ALAMAT TUJUAN URAIAN KEJADIAN TINDAKAN
JAM
PETUGAS
TATA TERTIB POS KESEHATAN
REST AREA 252 2018 PUSKESMAS SIWULUH

1 Petugas jaga hadir tepat waktu dan pulang menunggu shift berikutnya
Dinas pagi : 07.30 s/d 14.00
dinas Siang : 14.00 s/d 21.00
Dinas malam : 21.00 s/d 07.30

2 Petugas piket wajib melakukan operan


3 Petugas piket wajib mengisi absen
4 Petugas piket wajib mencatat semua kejadian di buku laporan dan dilaporkan
ke dinas kesehatan dengan format yang ada dikirim concant person :
a. Edy Puji Harto,Sh.M.Kes : 08164286366
b. Nur Farikhah,S.KM : 087830121518
c. Masrukhi,SE : 81548085116
5 Petugas Piket wajib memakai rompi dan topi kesehatan
6 Petugas jaga bertanggungjawab atas kebersihan, stock obat dan semua inventaris
Pos kesehatan

Koordinator Pos kesehatan

Nur Muh Wahyu Sani ,S.KM


NIP.
BUKU FORMAT
LAPORAN
BUKU PEMAKAIAN
OBAT
BUKU KEJADIAN
BUKU STOK OBAT
JADUAL DAN TATA TERTIB