See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/274700733

Terapi SSRI pada anak dan remaja dan risiko perilaku bunuh diri

Article · February 2013

CITATIONS READS

0 1,813

1 author:

Irwan Supriyanto
Gadjah Mada University
23 PUBLICATIONS   142 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

An adaptation of Javanese Moslem pre marital counseling on couples in Yogyakarta View project

Anxiety and Professionalism in the ENT specialist training program in the Faculty of Medicine UGM View project

All content following this page was uploaded by Irwan Supriyanto on 09 April 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 Tinjauan Pustaka
Terapi SSRI pada Anak dan Remaja
dan Risiko Perilaku Bunuh Diri
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
Pendahuluan
Depresi merupakan faktor risiko yang paling
signifikan perilaku bunuh diri pada anak dan
remaja. Depresi yang tidak tertangani pada
kelompok ini akan berimbas pada prestasi
belajar, gangguan hubungan interpersonal,
gangguan penyesuaian, dan bahkan me-
ningkatkan risiko bunuh diri secara signifi-
kan. Modalitas terapi yang direkomendasi-
kan untuk penanganan depresi pada anak
dan remaja mencakup pemberian anti-
depresan golongan SSRI, psikoterapi, atau
kombinasi.1,2 Meskipun terapi antidepresan
merupakan salah satu metode penanganan
yang efektif dalam mengatasi depresi pada
anak dan remaja, namun penggunaannya
bukan tanpa risiko. Seiring dengan mening-
katnya penggunaan antidepresan untuk
menangani depresi pada anak dan remaja,
timbul kekhawatiran karena antidepresan
ternyata meningkatkan risiko perilaku mau-
pun ide bunuh diri, terutama pada kelom-
pok pasien ini.3,4 Penyebab yang mendasari
timbulnya efek samping ini masih belum
dimengerti sepenuhnya.
Pada tahun 2004, FDA (Food and Drug
Administration) melakukan tinjauan ter-
hadap seluruh clinical trial obat antidepre-
san, terutama golongan selective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI) yang ada dalam
databasenya. Berdasarkan hasil tinjauan
ini FDA menyimpulkan bahwa obat-obat
antidepresan baru, terutama golongan
SSRI meningkatkan risiko ide dan pe-
rilaku bunuh diri pada anak dan remaja
yang mendapatkan terapi ini. FDA ke-
mudian memerintahkan semua produsen
farmasi yang memproduksi antidepresan
yang tercantum dalam daftar mereka un-
tuk menuliskan black box warning pada
kemasan obat yang mereka produksi.
Black box warning merupakan label yang
menunjukkan adanya risiko efek samping
serius oleh obat yang bersangkutan.5 Pada
tahun 2006, FDA memperluas cakupan
perintah ini, bukan hanya pada anak dan
88
CDK-190 OK.indd 88
Irwan Supriyanto
remaja tapi juga pada golongan usia de-
wasa muda. Namun pada tahun yang
sama, Gibbons dkk6 melaporkan bahwa
peresepan antidepresan golongan SSRI
berhubungan dengan penurunan angka
bunuh diri pada anak dan remaja. Mere-
ka menyatakan bahwa temuan mereka
menunjukkan efikasi antidepresan ini, ter-
utama dalam hal meningkatkan kepatuhan
minum obat pasien, meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan jiwa, dan toksisitas
yang rendah menyebabkan upaya bunuh
diri dengan cara overdosis obat ini sering-
kali gagal. Pada laporan lainnya, Gibbons
dkk7 menunjukkan bahwa penurunan per-
esepan antidepresan golongan SSRI, ter-
utama sekali akibat dikeluarkannya black
box warning, berhubungan dengan pe-
ningkatan angka bunuh diri pada anak dan
remaja. Peningkatan ini terutama diakibat-
kan oleh tidak memadainya penanganan
depresi pada anak dan remaja.
SSRI dalam penanganan depresi pada
anak dan remaja
Antidepresan telah dilaporkan efikasinya
dalam berbagai penelitian dalam menangani
kasus-kasus depresi pada anak dan remaja.
SSRI merupakan modalitas farmakologi
yang menjadi pilihan pertama walaupun
ada kekhawatiran tentang efek sampingnya
pada kelompok usia anak dan remaja. Pem-
berian SSRI disarankan hanya pada pasien
anak dan remaja dengan depresi sedang
sampai berat dan harus dikombinasikan
dengan psikoterapi.1,3 Kombinasi SSRI dan
psikoterapi, terutama cognitive behavioral
therapy (CBT), mampu mempercepat re-
spon terapi dibandingkan monoterapi de-
ngan SSRI atau psikoterapi.8-10
Keputusan untuk menggunakan atau tidak
menggunakan SSRI dalam menangani
depresi pada anak dan remaja harus di-
dasarkan pada latar belakang pasien, bukan
semata berdasarkan publikasi ilmiah belaka.
Seorang praktisi yang berpengalaman ha-
rus bisa menimbang manfaat yang akan
diterima oleh pasien dan keluarganya de-
ngan tidak mengesampingkan kemungkin-
an timbulnya efek samping. Dalam hal ini,
kesediaan pasien untuk menerima terapi
dan kesediaan orang tua atau wali untuk
memonitor terapi menjadi salah satu fak-
tor penentu penting. Konsep shared deci-
sion making, dengan melibatkan pasien
dalam proses memilih terapi untuk dirinya
sendiri dilaporkan turut berperan penting,
khususnya dalam hal kepatuhan pasien
dalam menjalani terapi. Keputusan pem-
berian SSRI pun semestinya didasarkan
pada konsep ini.11 Terapi SSRI yang dimoni-
tor dengan baik dan didukung psikoterapi
yang memadai masih merupakan modali-
tas terapi yang secara klinis terbukti efektif
dalam penanganan depresi pada anak dan
remaja. Faktor pasien adalah faktor yang
tidak boleh dikesampingkan dalam pena-
nganan depresi, baik pada anak dan remaja
maupun dewasa.
Hubungan SSRI dan bunuh diri
Bunuh diri merupakan masalah kesehat-
an masyarakat yang relatif besar, teruta-
ma bagi negara-negara maju. Menurut
WHO, bunuh diri merupakan salah satu
penyebab kematian terbesar pada kelom-
pok usia muda dan pada penderita gang-
guan jiwa.12 Meskipun stresor lingkungan
mempunyai peran besar dalam munculnya
perilaku bunuh diri, namun kerentanan indi-
vidual secara biologis juga turut mengambil
bagian dalam patogenesisnya.12,13
Muncul atau memberatnya ide bunuh diri
pada pasien-pasien yang mendapatkan
terapi antidepresan, terutama golongan
SSRI, merupakan satu efek samping obat
yang cukup serius, meskipun jumlah kasus-
nya relatif kecil. Beberapa mekanisme telah
diajukan untuk menjelaskan hubungan obat
golongan SSRI dengan perilaku bunuh diri.
Inisiasi terapi SSRI berhubungan dengan
peningkatan risiko perilaku bunuh diri pada
CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012
03/02/2012 13:51:06

bulan pertama terapi bila dibandingkan de-
ngan golongan antidepresan lainnya. Pa-
sien paling rentan terhadap perilaku bunuh
diri pada minggu-minggu pertama terapi
karena pada periode ini beberapa aspek
depresi mulai teratasi (misalnya retardasi
psikomotor), sehingga pasien mulai mem-
punyai energi untuk bunuh diri, terutama
pada pasien-pasien yang memang mempu-
nyai ide bunuh diri.14,15 Selain karena mulai
meningkatnya energi, peningkatan risiko
bunuh diri ini mungkin juga disebabkan
oleh aktivasi pasien, kecemasan, atau akati-
sia. Gejala menyerupai akatisia (akathisia
like symptoms) selama terapi antidepresan
golongan SSRI dapat meningkatkan risiko
perilaku menyakiti diri sendiri (self harms).16
Namun, penelitian post-mortem korban
bunuh diri menunjukkan bahwa SSRI lebih
jarang terdeteksi di jaringan korban bunuh
diri. Hal ini mungkin berhubungan dengan
toksisitas SSRI yang rendah sehingga over-
dosis SSRI kecil kemungkinan menimbul-
kan kematian.17
Meskipun banyak penelitian yang meng-
hubungkan terapi SSRI dan peningkatan
risiko bunuh diri, ada pula yang menyatakan
sebaliknya. Penelitian pada pasien gang-
guan depresi berat menunjukkan bahwa
terapi SSRI mampu menurunkan ide bunuh
diri pada pasien-pasien yang mempunyai
ide bunuh diri pada awal terapi. Meskipun
ide bunuh diri memberat pada fase awal
terapi, namun akan membaik seiring ber-
jalannya terapi. Timbulnya ide bunuh diri
pada pasien-pasien yang tidak mempunyai
ide bunuh diri pada awal terapi biasanya
ditemukan pada pasien-pasien dengan ko-
morbid gangguan penyalahgunaan zat, pa-
sien dengan gejala depresi yang lebih berat
atau dengan gambaran melankolis.18
Respon terhadap antidepresan turut ber-
peran dalam peningkatan maupun penu-
runan risiko bunuh diri pada pasien gang-
guan depresi berat. Respon parsial atau
non-respon terhadap terapi antidepresan
berhubungan dengan timbulnya ide bunuh
diri pada pasien gangguan depresi berat.19
Perbedaan genetik dalam metabolisme
obat atau polimorfisme reseptor serotonin
tidak bisa dipungkiri mempengaruhi pro-
fil keselamatan dan tolerabilitas terhadap
SSRI. Efek samping berat, seperti bunuh
diri, bukan tidak mungkin merupakan reaksi
CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012
CDK-190 OK.indd 89
idiosinkratik yang ditimbulkan oleh SSRI
pada kelompok pasien yang secara genetik
memang rentan.
Penelitian telah menunjukkan bahwa faktor
genetik mempunyai peran besar dalam me-
nentukan respon terhadap SSRI20-22 dan
dalam menentukan kerentanan terhadap
perilaku bunuh diri.23,24 Beberapa penelitian
telah mengkonfirmasi hubungan antara
variasi genetik pada gen yang mengkode
transporter serotonin (SLC6A4) dan
triptofan hidroksilase, enzim yang mensin-
tesis serotonin, dengan perilaku bunuh
diri.25-28 Yang mengejutkan adalah bahwa
faktor-faktor genetik di luar faktor gene-
tik yang mempengaruhi jalur serotonergik
ternyata turut berperan dalam menentukan
respon terapi SSRI dan bahkan merupakan
prediktor timbulnya ide atau perilaku bunuh
diri pada pasien dengan gangguan depresi
berat yang mendapatkan terapi.4,28-31
Dapat disimpulkan bahwa ada faktor gene-
tik yang mempengaruhi kerentanan indivi-
dual terhadap timbulnya efek samping pe-
ningkatan ide atau perilaku bunuh diri yang
terpisah dari faktor genetik yang mempe-
ngaruhi respon terapi SSRI. Kemungkinan
bahwa efek samping ini timbul secara terpi-
sah dan tidak berhubungan dengan respon
terapi tidak bisa disingkirkan sepenuhnya.
Johnson dkk 19 melaporkan dalam peneliti-
annya bahwa selain mempengaruhi jalur se-
rotonergik, SSRI juga mempengaruhi aksis
hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA). Aksis
HPA telah banyak dilaporkan berhubungan
dengan perilaku bunuh diri pada pasien de-
ngan gangguan suasana.32-37
Peningkatan serotonin akibat SSRI dapat
mengakibatkan penurunan kadar dopamin
di otak. Penurunan kadar dopamin di kor-
teks prefrontal akan berpengaruh terha-
dap fungsi eksekutif. Manifestasinya dapat
berupa peningkatan agresi karena penu-
runan inhibisi dopamin. Agresifitas meru-
pakan komponen perilaku yang telah ba-
nyak dihubungkan dengan perilaku bunuh
diri.11,38,39
Meskipun telah banyak teori yang dike-
mukakan untuk menerangkan mekanisme
yang menyebabkan peningkatan perilaku
atau ide bunuh diri akibat terapi dengan an-
tidepresan golongan SSRI, namun menga-
Tinjauan Pustaka
pa fenomena ini sebagian besar ditemukan
pada pasien anak dan remaja masih meru-
pakan pertanyaan yang perlu dijawab.
Mengurangi efek samping dengan kom-
binasi SSRI dan psikoterapi
Faktor stressor dan lingkungan berperan
besar dalam timbulnya efek samping pe-
ningkatan perilaku dan ide bunuh diri pada
pasien depresi pada anak dan remaja yang
mendapatkan terapi dengan SSRI. Predik-
tor munculnya efek samping ini adalah ide
bunuh diri yang kuat pada awal terapi, kon­
flik orang tua dan anak, penyalahgunaan
zat dan alkoholisme,40 riwayat percobaan
atau ide bunuh diri sebelumnya, dan riwa-
yat pemberian lebih dari satu macam anti-
depresan.41 Dengan besarnya faktor stresor
yang menjadi prediktor, maka kombinasi
terapi farmakologi dan psikoterapi diharap-
kan mampu mengurangi efek samping ini
secara signifikan.
Kombinasi SSRI dan psikoterapi memang
dilaporkan mampu mempercepat timbul-
nya respon dan perbaikan gejala depresi
pada anak dan remaja.9 Namun, hasil pene-
litian-penelitian mengenai efek terapi kom-
binasi terhadap kejadian bunuh diri ternya-
ta tidak selalu positif. Beberapa penelitian
melaporkan bahwa insidensi efek samping
perilaku atau ide bunuh diri tidak berbeda
antara kelompok yang mendapatkan SSRI
sebagai monoterapi dan kombinasi SSRI
dan psikoterapi,1,2 walaupun sebagian yang
lain melaporkan korelasi positif antara
terapi kombinasi dan penurunan insidensi
efek samping perilaku atau ide bunuh di-
ri.8 Pendapat negatif mengenai pengaruh
terapi kombinasi terhadap munculnya efek
samping perilaku atau ide bunuh diri didu-
kung oleh waktu munculnya efek samping
ini sendiri. Efek samping ini muncul pada
minggu-minggu pertama terapi pada saat
psikoterapi belum berefek sehingga belum
mampu memberikan proteksi terhadap ke-
mungkinan munculnya efek samping ini.
Simpulan
Penggunaan antidepresan golongan SSRI
untuk menanganani depresi pada anak
dan remaja dilaporkan berhubungan de-
ngan peningkatan risiko timbulnya perilaku
atau ide bunuh diri pada kelompok pasien
ini. Meskipun demikian, laporan lain me-
nyebutkan bahwa efek samping ini hanya
89
03/02/2012 13:51:07
 Tinjauan Pustaka

terjadi pada fase awal terapi dan membaik
seiring berjalannya terapi. Penyebab yang
mendasari timbulnya efek samping ini
masih belum diketahui pasti. Respon ter-
hadap antidepresan tampaknya berperan
penting dalam timbulnya efek samping ini.
Demikian pula faktor-faktor genetik dan
biologis yang mempengaruhi respon ter-
hadap antidepresan juga turut berperan.
Penting bagi klinisi untuk mempertimbang-
kan hal ini sebelum mengambil keputusan
untuk memberikan terapi antidepresan,
khususnya golongan SSRI, pada pasien
anak dan remaja. Monitoring efek samping
ini terutama pada minggu-minggu awal
terapi mutlak diperlukan. Terapi kombinasi
SSRI dan psikoterapi mampu memperce-
pat respon terapi, namun tidak memberi-
kan cukup proteksi terhadap kemungkinan
munculnya efek samping ini pada minggu-
minggu awal terapi.
Bunuh diri merupakan fenomena multifak-
torial. Adanya faktor biologis dan psiko-
sosial yang mendasari munculnya perilaku
atau ide bunuh diri tidak bisa dikesam-
pingkan, sehingga terlalu sempit bila dika-
takan peningkatan perilaku atau ide bunuh
diri pada pasien anak dan remaja yang
mendapat terapi SSRI adalah semata kare-
na pengaruh antidepresan yang diberikan.
Namun seiring semakin maraknya penggu-
naan SSRI untuk indikasi non depresi, efek
samping ini patut dijadikan pertimbangan
dalam pemberian SSRI untuk indikasi non
depresi pada anak dan remaja.

DAFTAR PUSTAKA

1. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and routine specialist care with and without cognitive behaviour therapy in ado-
lescents with major depression: randomised controlled trial. BMJ. 2007; 335:142-9.
2. Brent D, Emslie G, Clarke G, dkk. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression.
The TORDIA randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299(8): 901-13.
3. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, dkk. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. A meta-analysis
of randomized controlled trials. JAMA. 2007; 297: 1683-96.
4. Tsai SJ, Hong CJ, Liou YJ. Recent molecular genetic studies and methodological issues in suicide research. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, Epub ahead
of print. 2010: 1-9.
5. Newman TB. A black-box warning for antidepressants in children? NEJM. 2004; 351(16): 1595-8.
6. Gibbons RD, Hur K, Bhaumik DK, Mann JJ. The relationship between antidepressant prescription rates and rate of early adolescent suicide. Am J Psychiatry. 2006; 163:
1898-1904.
7. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, dkk. Early evidence on the effects of regulators’ suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am
J Psychiatry. 2007; 164: 1356-63.
8. March J, Silva S, Petrycki S, dkk. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. Treatment for Adolescents with Depres-
sion Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 292: 807-20.
9. March J, Silva S, Petrycki S, dkk. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). Long-term effectiveness and safety outcomes. Arch Gen Psychiatry.
2007; 64(10): 1132-44.
10. March JS, Vitiello B. Clinical messages from the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). Am J Psychiatry. 2009; 166: 1118-23.
11. Lovrin M. Treatment of major depression in adolescents: Weighing the evidence of risk and benefit in light of black box warnings. JCAPN. 2009; 22(2): 63-8.
12. Anonim. Burden of mental and behavioral disorders: Suicide. Dalam WHO. The World Health Report. Diunduh dari http://www.who.int/whr/2001/chapter2/en/index6.html
13. Brent DA, Mann JJ. Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. Am J Med Genet Part C. 2005; 133C: 13-24.
14. Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA. 2004; 292: 338-43.
15. Juurlink DN, Mamdani MM, Kopp A, Redelmeier DA. The risk of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors in the elderly. Am J Psychiatry. 2006; 163: 813-21.
16. Szanto K, Mulsant BH, Houck PR, dkk. Emergence, persistence, and resolution of suicidal ideation during treatment of depression in old age. J Affect Disord. 2007; 98: 153-61.
17. Isaacson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14857 suicides.
Acta Psychiatr Scand. 2005; 111: 286-90.
18. Zisook S, Trivedi MH, Warden D, dkk. Clinical correlates of the worsening or emergence of suicidal ideation during SSRI treatment of depression: An examination of
citalopram in the STAR*D study. J Affect Disord. 2009; 117: 63-73.
19. Johnson DA, Grant EJ, Ingram CD, Gartside SE. Glucocorticoid receptor antagonists hasten and augment neurochemical responses to a selective serotonin reuptake
inhibitor antidepressant. Biol Psychiatry. 2007; 62: 1228-35.
20. Binder EB, Salyakina D, Lichtner P, dkk. Polymorphisms in FKBP5 are associated with increased recurrence of depressive episodes and rapid response to antidepressant
treatment. Nat Gen. 2004; 36: 1319-25.
21. Lekman M, Laje G, Charney D, dkk. The FKBP5-gene in depression and treatment response-An association study in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve
Depression (STAR*D) cohort. Biol Psychiatry. 2008; 63: 1103-10.
22. Sarginson JE, Lazzeroni LC, Ryan HS, Schatzberg AF, Murphy GM. FKBP5 polymorphisms and antidepressant response in geriatric depression. Am J Med Genet Part
B. 2009; 153B: 554-60.

90 CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

CDK-190 OK.indd 90 03/02/2012 13:51:08

 Tinjauan Pustaka

23. Roy A, Rylander G, Sarchiapone M. Genetics of suicides. Family studies and molecular genetics. Ann N Y Acad Sci. 1997; 836: 135-57.
24. Brent DA, Mann JJ. Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. Am J Med Genet Part C. 2005; 133C: 13-24.
25. Bellivier F, Chaste P, Malafosse A. Association between the TPH gene A218C polymorphism and suicidal behavior: A meta analysis. Am J Med Genet Part B. 2004; 124B:
87-91.
26. Courtet P, Jollant F, Castelnau D, Buresi C, Malafosse A. Suicidal behavior: Relationship between phenotype and serotonergic genotype. Am J Med Genet Part C.
2005; 133C: 25-33.
27. Li D, He L. Meta-analysis supports association between serotonin transporter (5-HTT) and suicidal behaviorMeta-analysis supports association between 5-HTT and
suicidal behavior. Mol Psychiatry. 2007; 12: 47-54.
28. Brent D, Melhem N, Ferrel R, dkk. Association of FKBP5 polymorphisms with suicidal events in the treatment of resistant depression in adolescents (TORDIA) study.
Am J Psychiatry. 2010; 167: 190-97.
29. Papiol S, Arias B, Gasto C, Gutierrez B, Catalan R, Fananas L. Genetic variability at HPA axis in major depression and clinical response to antidepressant treatment. J
Affect Disord. 2007; 104: 83-90.
30. Laje G, Perlis RH, Rush Aj, McMahon FJ. Pharmacogenetics studies in STAR*D: Strengths, limitations, and results. Psychiatr Serv. 2009; 60: 1446-57.
31. Perroud N, Aitchison KJ, Uher R, dkk. Genetic predictors of increase in suicidal ideation during antidepressant treatment in the GENDEP project. Neuropsychophar-
macology. 2009; 34: 2517-28.
32. Westrin A, Ekman R, Traskman-Bendz L. Alterations of corticotrophin releasing hormone (CRH) and neuropeptide Y (NPY) plasma levels in mood disorder patients with
a recent suicide attempt. European Neuropsychopharmacology. 1999; 9: 205–11.
33. Westrin A. Stress system alterations and mood disorders in suicidal patients. A review. Biomed and Pharmacother. 2000; 54: 142-45.
34. Mann JJ. Neurobiology of suicidal behavior. Nat Rev Neurosci. 2003; 4: 819-28.
35. Pfennig A, Kunzel HE, Kern N, dkk. Hypothalamus-pituitary-adrenal system regulation and suicidal behavior in depression. Biol Psychiatry. 2005; 57: 336–42.
36. Mann JJ, Currier D, Stanley B, Oquendo MA, Amsel LV, Ellis SP. Can biological tests assist prediction of suicide in mood disorders? Int J Neuropsychopharmacol. 2006; 9: 465-74.
37. Lindqvist D, Traskman-Bendz L, Vang F. Suicidal intent and the HPA-axis characteristics of suicide attempters with major depressive disorder and adjustment disorders.
Archives of Suicide Res. 2008; 12: 197–207.
38. Currier D, Mann JJ. Stress, gene, and the biology of suicidal behavior. Psychiatry Clin N Am 2008;31(2):247-69.
39. Mann JJ, Arango VA, Avenevoli S, Brent DA, Champagne FA, Clayton P, et al. Candidate endophenotypes for genetic studies of sucidal behavior. Biol Psychiatry
2009;65:556-63.
40. Brent D. The treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA): In search of the best next step. Depress anxiety. 2009; 26: 871-4.
41. Mines D, Hill D, Yu H, Novelli L. Prevalence of risk factors for suicide in patients prescribed venlafaxine, fluoxetine, and citalopram. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2005;
14: 367-72.

CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012 91

CDK-190
ViewOK.indd 91
publication stats 03/02/2012 13:51:10