Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PARE PARE
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1805000006745


Provider : SULILI
Bulan Pelayanan : May, 2018
Pelayanan : KEGIATAN KELOMPOK

Total Data : 1

Total Tagihan : 850,000

EDUKASI ID TANGGAL KEGIATAN CLUB PROLANIS MATERI PEMBICARA Biaya


18050019625 12/05/2018 Penyuluhan & Senam PISS Pola Hidup Sehat dr. Hj. Enny Sulastri 850,000

Tanggal terima Tanggal, 29 May 2018


Verifikator, Pengaju Klaim,

29/05/2018 02.08.46

Anda mungkin juga menyukai