REFERAT

SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGI

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

TERAPI DI BIDANG ONKOLOGI

Disusun oleh:
Aldito Rivaldi

Dosen Pembimbing:
dr. Maman Abdurahman, Sp.B(K)Onk

SUB BAGIAN BEDAH ONKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

BANDUNG

2018

0
 PENDAHULUAN

Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia, perkiraan angka

penderita kanker di Indonesia adalah 4,3 per 1000 penduduk. Jika jumlah
penduduk Indonesia adalah 250 juta, maka akan ada sekitar 1.juta kasus kanker
yang ditemukan di Indonesia (Riskesdas, 2007). Hal ini seiring dengan hasil
Survei Kesehatan Rumah Tangga pada tahun 1995 dan riset kesehatan dasar pada
tahun 2007 yang menunjukkan bahwa proporsi kematian yang disebabkan oleh
penyakit tidak menular termasuk kanker adalah meningkat dari 41,7% pada tahun
1995 menjadi 59,5% pada tahun 2007 di mana angka ini berbanding terbalik
dengan angka kematian yang disebabkan oleh penyakit menular, yang menurun
dari 44,2% menjadi 28,1% pada tahun yang sama (Kemenkes, 2012). Organisasi
Kesehatan Dunia atau WHO juga telah memperkirakan akan terjadinya
peningkatan tajam dari kasus kanker baru dari 10 juta kasus pada tahun 2000
menjadi 15 juta kasus pada tahun 2020 (WHO, 2003), 70% nya di developing
country termasuk indonesia. Dari jumlah tersebut, hampir dua per tiga pasien
kanker mendapat terapi radiasi dalam pengobatannya di mana di Amerika sekitar
75% pasien kanker mendapat radiasi sebagai terapi utama (ASTRO, 2008).
Bedah onkologi adalah cabang ilmu kedokteran dalam hal ini ilmu bedah
yang mempelajari penyakit akibat tumor. Dalam arti luas tumor berarti setiap
benjolan abnormal pada tubuh tanpa melihat penyebabnya, misalnya benjolan
pada dahi karena terbentur benda keras atau pembengkakan akibat infeksi. Tumor
dalam arti sempit disebut juga neoplasma, yakni pertumbuhan sel atau jaringan
baru di luar kendali tubuh. Onkologi berasal dari bahasa Yunani, yaitu oncos yang
berarti massa atau tumor, dan logos yang berarti ilmu. Neoplasma berasal dari
kata bahasa Yunani, yaitu neos yang berarti baru dan plasein yaitu jaringan
bentukan yang abnormal.
Secara prinsip, terapi bedah onkologi terdiri dari beberapa langkah , yaitu :
Pencegahan, Diagnosa dini dan staging, penyembuhan, pengurangan massa tumor,
peringanan gejala dan rehabilitasi pasien. Akan tetapi dalam penanggulangan
kanker seringkali dihadapkan dengan kesadaran penderitan dan pengetahuan
masyarakat mengenai keadaan kanker sehingga seringkali datang ke dokter

1
dengan stadium yang sudah lanjut. Kurangnya pengetahuan dalam diagnostik dan
terapi kanker oleh dokter yang pertama kali menangani pasien mengakibatkan
resiko mortalitas dan morbiditas pasien meningkat.
Meskipun pembedahan merupakan suatu cara yang efektif pada kebanyakan
kasus tumor solid, pasien meninggal akibat cancer biasanya akibat metastasis.
Oleh karena itu untuk meningkatkan survival rate maka pendekatan multi
modalitas termasuk terapi sistemik dan radiasi merupakan kunci keberhasilan
pada sebagian besar tumor. Penting bagi setiap dokter bedah untuk mengetahui
alternatif terapi selain pembedahan, termasuk indikasi perlunya kemoterapi
ataupun terapi radiasi preoperasi dan post operasi serta komplikasinya. Meskipun
dokter bedah dapat saja tidak terlibat langsung pada kedua proses tersebut, namun
tetap bertanggung jawab sebagai yang pertama kali berhadapan dengan pasien
kanker untuk memulai konsultasi dan pemilihan terapi yang tepat.

2
 TERAPI BEDAH ONKOLOGI

Tujuan terapi kanker secara prinsip terdiri dari 3 macam , yaitu:

I. Terapi kuratif (Penyembuhan)
Tujuan terapi kuratif adalah untuk meyembuhkan penderita dari kanker
dan hanya dimungkinkan pada stadium dini. Terapi yang dipilih adalah yang
radikal, biasanya tindakan bedah dan menimbulkan mutilasi yang terpaksa
diterima, dapat pula direncanakan terapi kombinasi.
II. Terapi paliatif
Tujuan terapi paliatif adalah Memperbaiki kualitas hidup dan
memeperbesar angka harapn hidup -Mengatasi komplikasi yang terjadi.
Mengurangi atau meringankan keluhan penderita Terapi ini diberikan untuk
kanker yang sudah stadium lanjut.Terapi untuk kanker dapat berupa tindakan
Pembedahan, Radioterapi, Kemoterapi, Imunoterapi dan terapi Hormonal
atau kombinasi.
III. Terapi simptomatik
Terapi ini diberikan pada pasien yang tidak mempunyai harapan lagi,
baik dengan terapi pembedahan, radiasi maupun dengan kemoterapi. Pada
pasien tersebut diberikan obat -obatan untuk mengurangi atau menghilangkan
gejala.

A. Terapi pembedahan Onkologi

Terapi pembedahan didasarkan pada suatu konsep bahwa suatu kanker berasal
dari penyakit lokal yang kemudian meluas (infiltrasi) pada jaringan sekitarnya
secara langsung (Perkontinuitatum) maupun menyebar secara hematogen atau
limfogen ke tempat tempat yang jauh.
Berdasarkan konsep diatas maka tujuan pembedahan tumor adalah :
1. Mengangkat tumor primer beserta penyebarannya.
2. Mencegah local residif
3. Memperlama ”disease free interval”
4. Meningkatkan survival rate.
Sebagian jenis kanker dapat diterapi dengan tindakan pembedahan yaitu
dengan cara mengangkat seluruh jaringan tumor beserta jaringan normal

3
disekitarnya yang diperkirakan sudah terinfiltrasi oleh tumor tersebut, jika tumor
masih bersifat operable, sedangkan tumor yang inoperable adalah tumor yang
sudah metastase jauh dan banyak.
Hal yang dapat dipergunakan sebagai pegangan dalam menentukan
operabilitas suatu tumor yaitu :
1. Luas tumor
Diukur dengan satuan centimeter ke segala arah, lalu dibuat suatu sketsa
dengan keterangan yang menggambarkan hubungan jaringan tumor dengan
jaringan sekitarnya.
2. Metastase
Dinilai dengan cara menentukan KGB regional atau KGB ditempat
lainnya yang membesar. Diperlukan pula pemeriksaan penunjang yang dapat
membuktikan adanya metastase jauh ke organ- organ lainnya.
3. Kecepatan tumbuh tumor (Tumor Doubling time)
Diperkirakan dengan menghitung ukuran dan volume perluasan tumor
ke suatu jurusan dalam kurun waktu tertentu.
4. Gambaran mikroskopik
Pemeriksaan histopatologi dari hasil biopsy diperlukan untuk
menentukan terapi lanjut yang akan dilakukan..
5. Sifat kimiawi dan biologi tumor
Sifat kepekaan tumor terhadap hormonal, reaksi terhadap zat sitotoksik,
kepekaan terhadap radiasi, metabolisme tumor sehingga menghasilkan zat-zat
biologis aktif, supaya dapat membantu meramalkan terapi lanjutan pasca
operasi bila diperlukan ataupun sebagai dasar menentukan prognosis.

Jenis-jenis operasi kanker

1. Reseksi Lokal
Pengangkatan tumor dan jaringan sekitarnya yang memenuhi prinsip -
prinsip onkologi adalah 2 cm diluar daerah yang dianggap tidak ada tumor.
Reseksi lokal adekuat untuk neoplasma dengan gradasi rendah, tidak
infiltrasi ke jaringan sekitarnya, tanpa adanya ektensi ke kelenjar getah
bening regional dan belum bermetastase jauh. Contohnya Basal Sel

4
 Karsinoma,Tumor jinak mammae, dan Tumor campuran kelenjar parotis.
Pada tumor jinak mammae dilakukan lumpectomy.
2. Reseksi Lokal Radikal
Pengangkatan tumor dan jaringan sekitarnya yang lebih luas lagi, pada
tumor yang telah menginfiltrasi luas jaringan sekitarnya. Pada reseksi lokal
radikal, jaringan normal yang luas antara batas eksisi massa tumor dapat
berfungsi juga sebagai barrier yang mencegah sel tumor masuk kedalam
saluran limfe maupun pembuluh darah. Contoh tumor yang sering dilakukan
reseksi jenis ini adalah soft tissue sarcoma, carcinoma gaster dan esofagus,
phylodes tumor. Pada phylodes tumor yang sudah metastasis jauh dilakukan
simple mastektomi Tindakan reseksi likal radikal dapat juga dikerjakan untuk
suatu tumor yang telah dilakukan biopsi atau eksplorasi sebelumnya, karena
kutis, subkutis, fascia dan otot juga ikut diangkat sebagai suatu soft tissue
sarcoma letak dalam diantara otot atau didalam otot itu sendiri maka
tindakan reseksi lokal radikal adalah dengan mengangkat bundle otot dari
origo sampai insersinya, termasuk didalamnya fascia, pembuluh darah,
syaraf jaringan ikat serta kulit yang berdekatan dengan lesi tumor.
Hal ini dilakukan karena soft tissue sarcoma mempunyai kecenderungan
untuk berinfiltrasi sepanjang fasia dan otot yang letaknya cukup jauh dari lesi
tumornya.
3. Reseksi Radikal dengan Eksisi Limfatik secara End-Block
Reseksi dilakukan pada neoplasma primer beserta KGB regional dan
saluran limfatiknya, karena ada sebagian neoplasma bermetastase secara
limfogen. Kondisi anatomis terbaik dan menguntungkan adalah jika terdapat
aliran limfatik tunggal dari lesi tumor KGB regionalnya.
Tehnik operasi ini banyak dipakai sebagai terapi standar dibidang bedah
mulut, laring, faring, daerah colon, rektum, tumor testis, melanoma maligna
serta tumor cervix dan uterus. Kecuali pada tumor lidah dan carsinoma
mammae, end-block tetap dilakukan alaupun tumor belum bermetastase.
Prinsip ini pertama kali diterapkan oleh Mayer dan Halsted pada tindaakn
operasi kanker payudara, awal abad ke-20. Tindakan yang dilakukan berupa
modified radikal mastektomi atau radical mastectomy.

5
4. Pembedahan supra radikal ( Bedah Ekstentif)
Tehnik pembedahan yang dilakukan sebagai terapi tumor yang tumbuh
lambat dan mencapai ukuran yang sangat besar serta berinfiltrasi ke jaringan
sekitar tanpa metastase jauh. Kasus-kasus ini biasanya in-operable sehingga
operatornya haruslah seorang ahli bedah onkologi yang berpengalaman.
5. Pembedahan Diagnostik Biopsi atau pembedahan diagnostik (biopis insisi
/biopsi eksisi)
Bertujuan memperoleh sediaan jaringan yang cukup untuk melakukan
diagnostik lengkap. Saat berlangsungnya pembedahan dapat dibuat sediaan
beku agar segera dapat diperoleh keterangan tentang jinak/ganasnya tumor
untuk merencanakan tindakan segera selanjutnya. Untuk diagnosis ini
kadang dilakukan biopsi insisi dimana hanya sebagian jaringan tumor yang
dikeluarkan.
6. Pembedahan pada Kanker yang rekuren
Pembedahan yang dilakukan pada kanker yang mengalami rekuren lokal
dengan derajat keganasan rendah, tumbuh lambat dimana reksesi ulang akan
memberikan waktu remisi yang cukup lama. Contoh soft tissue sarcoma yang
residif, basal sel karsinoma dan epidermoid carcinoma.
7. Pembedahan Sekunder (Reseksi Metastase Tumor)
Reseksi dari metastase tumor kadang-kadang dapat memberikan
penyembuhan sementara, biasanya pada jenis tumor yang tumbuh lambat.
Reseksi daapt dilakukan terutama bila lesi berbentuk soliter, misalnya
segmentom atau lobektomi pada soft tissue sarcoma yang bermestatase
berupa fokus tunggal di paru.
8. Pembedahan paliatif
Pembedahan yang tidak bertujuan menyembuhkan tetapi untuk tujuan
mengurangi atau meringankan gejala, beratnya penyakit, memperbaiki
vitalitas sementara serta memperpanjang usia penderita. Pembedahan paliatif
juga bermanfaat untuk mengeluarkan tumor yang mengganggu atau bertukak
pada penderita yang tumornya tidak dapat diatasi lagi dengan rdaioterapi dan
kemoterapi. Contohnya : colostomy atau gastro-jejenostomi untuk
menghilangkan obstruksi pada carcinoma usus, tindakan dekompresi untuk

6
 menghilangkan penekanan pada syaraf atau medulla spinalis (mengurangi
nyeri, mencegah terjadinya nyeri yang lebih fatal atau kelumpuhan).
9. Pembedahan Sitoreduktif
Pembedahan ini sering disebut juga pembedahan debulking, yang
dilakukan apabila massa tumor ganas tidak dapat dikeluarkan seluruhnya
karena alasan teknis.
Tujuan pembedahan ini adalah untuk mengeluarkan sebanyak mungkin
massa tumor dengan harapan bahwa kemoterapi dan /atau radioterapi pasca
operatif dapat menanggulangi sisa massa tumor yang tertinggal.
10. Pembedahan beku dan kauteriasi
Pembedahan beku sangat berguna pada perdarahan atau reseksi tumor
yang berulkus, berabses atau nekrotik. Tumor dapat dicapai dengan cara
endoskopi. Contohnya pada penderita carsinoma rektum yang tidak dapat
dioperasi secara radikal yang berat. Operasi dengan cara ini umumnya bukan
tindakan bedah radikal dan kuratif.
11. Pembedahan Interval
Pembedahan interval merupakan pembedahan yang dilakukan setelah
pasien menerima terapi pendahuluan baik kemoterapi maupun radioterapi.
Tujuannya untuk mengontrol lokal tumor. Biasanya digunakan pada terapi
osteosarcoma, ewings sarcoma dan rhabdomyosarcoma.

B. Prinsip Terapi bedah tumor

1. Diagnosis harus jelas
Tanpa diagnosis yang jelas tidak mungkin ada terapi yang tepat,
diagnosis tumor mencakup diagnosis patologi dan penentuan stadium klinis.
2. Menetapkan formula terapi yang rasional
Tepat atau tidaknya terapi pertama terhadap tumor berpengaruh langsung
terhadap prognosis. Yang paling penting dalam menentukan formula terapi
adalah jenis patologi tumor. Derajat deferensiasi, stadium klinis dan kondisi
fisik pasien.
Prinsip umum adalah tumor stadium dini diupayakan operasi kuratif.
Tumor stadium lanjut lokal. Lesi lokal yang diperkirakan sulit direkseksi,

7
 lakukan dulu kemoterapi/radiotertapi praoperasi (terapi neoadjuvan). Setelah
tumor menyusut barulah dioperasi. Pasca operasi bila secara patologi terbukti
ada residif tumor atau banyak metastasis kekelenjar limfe maka dilakukan
terapi penunjang pascaoperasi.
3. Memilih teknik operasi yang rasional
Menentukan teknik operasi kanker berdasarkan karakteristik patologis
dan biologis sel tumor. Menjamin lingkup reseksi yang memadai, selalu
mengupayakan bedah kuratif. Secara maksimal mereseksi tumor dan secara
minimal merusak jaringan sehat. Teknik operasi juga disesuaikan dengan usia
dan kondisi umum pasien dan sebisa mungkin mencegah terjadinya
penyebaran tumor secara iatrogenik.

C. Kemoterapi Onkologi
Pada pasien dengan metastasis jauh, kemoterapi biasanya menjadi modalitas
primer. Tujuan terapi ini untuk mengurangi tingkat keparahan tumor dan
karenanya memperpanjang survival. Adalah jarang untuk mencapai penyembuhan
total dengan kemoterapi pada tumor solid dengan metastasis jauh. Tujuan
kemoterapi adjuvan yaitu untuk eradikasi micrometastasic, sehingga menurunkan
angka relaps dan menignkatkan angka survival. Kemoterapi adjuvan dapat
diberikan setelah operasi, neoadjuvan kemoterapi atau terapi induksi.
Prinsip kemoterapi
Kemoterapi menghancurkan sel dengan persentase tertentu yang konstan,
bukan jumlah konstan. Misalnya jika suatu tumor diterapi dengan dosis yang
menghasilkan 99,9% (3-log sell dihancurkan), maka jmlah sel tumor akan
berkurang dari 1012 menjadi 109. Jika diterapi dengan dosis yang sama akan
berkurang menjadi 106, tetapi tidak tereliminasi secara total.

Agen antikanker
1. Agen alkylating
Agen alkylating adalah agen cell-cycle nonspesifik, yang karenanya
mampu membunuh sel pada berbagai fase pada siklus sel, merusak langsung
pada DNA sel yang berlanjut menjadi apoptosis sel.

8
2. Antibiotik antitumor
Meneyerupai alkylating agent adalah agen cell-cycle nonspesifik.
Antitumor antibiotik menghancurkan sel dengan menginterferensi proses
sintesis DNA atau RNA.
3. Antimetabolit
Merupakan agen cell-cycle spesifik yang bekerja terutama pada fase S
dan G0. Agen ini termasuk antagonis folat, antagonis purin dan antagonis
pyrimidin.
4. Tanaman alkaloid
Alkaloid diekstraksi dari tanaman semisal Vinca rosea (vincristine, suatu
alkaloid vinca). Alkaloid vinca merusak sel dengan berikatan dengan tubulin
pada fase S, yang mengakibatkan blok polimerisasi microtubule hingga
merusak formasi spindel mitosis pada fase M.

D. Radioterapi Onkologi
Terapi radiasi diberikan dalam dosis yang homogen, pada regio tertentu yang
mencakup tumor dan atau jaringan sekitarnya. Langkah pertama dalam
perencanaan radiasi adalah menentukan target area yang akan diradiasi dan juga
dosis radiasi.

9
 Terapi radiasi dapat digunakan sebagai modalitas primer terapi paliatif pada
pasien tertentu dengan penyakit metastasis, terutama pada metastasis ke tulang.
Pada kasus tersebut, radiasi ditujukan hanya pada kasus metastasis yang
simptomatis. Tujuan terapi radiasi adjuvan yaitu untuk menurunkan angka
rekurensi lokal-regional. Radiasi adjuvan dapat diberikan sebelum operasi, setelah
operasi, atau dalam kasus tertentu durante operasi. Radiasi preoperatif memiliki
beberapa keuntungan, yaitu dapat meminimalisir penyebaran penyebaran tumor
selama operasi dan memungkinkan area terapi yang lebih kecil karena tidak
terjadi kontaminasi sel tumor, juga terapi radiasi pada kasus tumor yang
inoperabel dapat menghasilkan reduksi tumor menjadi operabel. Kekurangan dari
radiasi sebelum operasi yaitu meningkatnya resiko keterlambatan penyembuhan
luka. Jika radiasi diberikan post operatif, biasanya diberikan 3-4 minggu setelah
operasi untuk menunggu penyembuhan luka. Keuuntungan radiasi postoperatif
yaitu memungkinkan spesimen tumor dievaluasi secara histologis dan radiasi
dapat dengan tepat diberikan pada pasien yang benar benar mendapat keuntungan
dari terapi tersebut. Kelemahan dari radiasi postoperasi yaitu kesulitan
menentukan batas radiasi dikarenakan kontaminasi sel tumor selama operasi.
Metode lain pada radiasi postoperatif yaitu brachyterapi. Pada brachiterapy,
tidak seperti radiasi external, terjadi kontak langsung antara sumber radiasi
dengan jaringan yang diradiasi. Sumber radiasi dapat berupa cesium, emas,
iridium atau radium. Brachyterapi diberikan melalui implan baik temporer
maupun permanen implan seperti needle atau kateter. Kateter brachyterapi
temporer biasanya diletakkan baik pada saat operasi maupun secara perkutan
segera setelah operasi. Implan dipasang interstisial, dan terapi diberikan
postoperatif selama dalam rentang yang singkat misalnya 1 sampai 3 hari.

E. Terapi Hormonal pada Onkologi

Beberapa tumor, terutama payudara dan prostat, berasal dari jaringan yang
pertumbuhannya dikontrol oleh hormon. Percobaan pertama kali pada terapi
hormonal, yaitu dengan surgical ablasi pada organ yang menghasilkan hormon
misalnya oophorectomy pada kanker payudara. Saat ini antikanker hormonal

10
termasuk androgen, antiandrogen, gonadotropin inhibitor, aromatase inhibitor,
progestin dan somatostatin inhibitor.

Prinsip kerja terapi hormonal

Hormon ataupun agen menyerupai hormon dapat diberikan untuk
menghambat tumor dengan memblok atau antagonis terhadap substansi hormonal
alami tubuh, seperti estrogen antagonis tamoxifen. Substansi lainnya bekerja
memblok sintesis hormon. Aromatase inhibitor sebagai contoh, memblok conversi
periferal androgen endogen pada wanita postmenopause.

F. Terapi Target
Terapi target biasanya berefek langsung pada proses yang melibatkan
pertumbuhan sel tumor bukan pada sel tumor itu sendiri. Molekul target secara
ekslusif diekspresikan pada sel tumor, berperan penting bagi ploriferasi dan
kemampuan suvival sel tersebut. Sejumlah besar molekular target kini telah
berhasil diketahui. Sebagian besar agen terapi target adalah inhibitor reseptor
growth factor, inhibitor cell cycle, apoptosis-based therapty dan antiangiogenic
compound.

11
G. Immunoterapi
Tujuan imunoterapi adalah untuk menginduksi atau mempotensiasi imunitas
antitumor yang dapat menghancurkan sel tumor. Inti dari proses imunitas
antitumor adalah kemampuan sistem imun mengenal tumor dengan antigen yang
dipresentasikan oleh tubuh dan memberikan respon sitotoksik melalui humoral
atau imunitas yang dimediasi sel T. Pendekatan pertama pada imunoterapi tumor
yaitu nonspesifik imunoterapi dimana, pendekatan ini mengaktifasi efektor
antitumor seperti natural killer cell dan makrofag dan juga limfosit poliklonal.
Pendekatan lainnya yaitu pemberian sitokin seperti interleukin-2, interferon alfe
dan interferon gamma. . Interleukin 2 menstimulasi proliferasi T-lymphosit
sitotoksik dan maturasi sel efektor misalnya natural kill menjadi lymphokine-
activated killer cell. Antigen spsifik immunotherapy dapat secara aktif melalui
pemberian vaksin anti tumor ataupun secara pasif, dimana antibodi spesifik
tumor-associated antigen diproduksi melalui teknik hibridoma dan diberikan ke
pasien yang mengekspresikan antigen tersebut.

12
Efek Samping Imunoterapi
Efek samping yang sering terjadi pada pemberian imunoterapi adalah berupa
menggigil, demam, mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Efek samping
lainnya bisa menyebabkan hipotensi, diare, gejala neuropsikiatrik, sepsis dan
komplikasi pulmonal.

Fungsi Imunoterapi
Untuk memperbaiki kemampuan sistem kekebalan dalam menemukan dan
menghancurkan kanker, para peneliti telah menciptakan pengubah respon biologis
(biologic response modifiers). Bahan tersebut digunakan untuk fungsi-fungsi
berikut :
1. Merangsang respon anti-tumor tubuh dengan meningkatkan jumlah sel
pembunuh tumor atau menghasilkan 1 atau lebih bahan kimia pembawa
pesan (mediator)
2. Secara langsung berfungsi sebagai agen pembunuh tumor atau bahan kimia
pembawa pesan
3. Mengurangi mekanisme tubuh yang normal dalam menekan respon
kekebalan
4. Mengubah sel-sel tumor untuk meningkatkan kemungkinan mereka memicu
suatu respon kekebalan atau membuat sel-sel tumor lebih mungkin dirusak
oleh sistem kekebalan
5. Memperbaiki toleransi tubuh terhadap terapi penyinaran atau bahan-bahan
kimia yang digunakan dalam kemoterapi.

DAFTAR PUSTAKA

13
1. Airley, Rachel. Cancer Chemotherapy. Chichester: John Wiley & Sons
Ltd.2009.p.55-116.
2. American Cancer Society, www.cancer.org , Browsed June 10 2010
3. Daly J.M, Bertagnolli, De Cosse JJ, Morton D.L : Oncology in Schwartz :
Principles of Surgery .8th Edition. Mc Graw-Hill book, New York.2005
4. De Vita V.T. Jr: Principles of Cancer Management: Chemotherapy, in De
Vita V.T. Jr. Hellman S, Rosenberg. S. A.,:Cancer Principles and Practise
of Oncology, Volume 1. 7th edition, Philladelphia : Lippincott Raven
Publisher.
5. Desen W, Japaries W. Onkologi Klinis, Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FK-
UI. 2008
6. Heubrandtner, Ute. Safe Handling of Cytotoxics.Austria: Ebewe Oncology.
Melalui www.ebewe.com. Browsed June 12 2010.
7. Martin D Abeloff, james O Armitage, John E. Niederhcuber, Clinical
Oncology 3rd ed, Elsevier Churchill Livingstone, 2004 page 485 – 535
8. Protokol PERABOI, 2003.
9. Sukaraja IGD, Onkologi Klinik, Airlangga University Press, 1996.
10. Susworo R. Radioterapi (dasar-dasar radioterapi dan tata laksana
radioterapi penyakit kanker). Jakarta. Universitas Indonesia-Press. 2007

14