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UNIVERSIDAD MAYOR TEMUCO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
INTERNADO NEUROREHABILITACIÓN ADULTOS Y GERIATRIA 2014

CASO CLÍNICO 1: Deterioro Cognitivo Leve

Interno/a: Michel Betancur F.
Supervisor/a: Flgo. Javier Hurtado O.
Fecha entrega: 28/03/2014
Resumen: El transcurrir del tiempo en un individuo, ocurren cambios naturales en estructuras y funciones corporales, los que reducen los niveles
de memoria, razonamiento y lenguaje, generando una pérdida significativa en los procesos cognitivos esenciales para el procesamiento de
distintas informaciones. Entre estos individuos se encuentran en el límite de la curva del funcionamiento cognitivo normal y aquellos que se
encuentran al inicio de una demencia o que está sufriendo un Deterioro Cognitivo Leve. En este último incluye la presencia de quejas subjetivas
de memoria con correspondientes dificultades en pruebas subjetivas de memoria con correspondientes dificultades en pruebas objetivas, pero con
conservación del funcionamiento de las actividades de la vida diaria, es decir, una alteración de memoria sin que exista demencia, siendo esencial
realizar un tamizaje sencillo, objetivo y de alta sensibilidad para decidir si el paciente requiere de una evaluación más exhaustiva o no, como lo es
el Montereal Cognitive Assessment (MOCA) mayormente específico para la detección del DCL. La evaluación permitirá además organizar y
planificar una intervención adecuada, que potencie las habilidades del paciente, ayudándolo así a satisfacer sus necesidades, según la condición
en la que se encuentre.

Abstract: The passage of time in an individual, natural changes occur in body structures and functions, which reduce levels of memory,
reasoning and language, generating a significant loss in cognitive processes essential for the processing of different information. These
individuals are at the limit inferred from the curve of normal cognitive functioning and those who are at the beginning of dementia or who
are suffering from Mild Cognitive Impairment. The latter includes the presence of subjective memory complaints with corresponding
difficulty in subjective tests of memory with corresponding difficulty in objective tests , but retention performance of activities of daily
life , that is, an alteration of memory without any dementia , perform a simple screening , target and high sensitivity to decide whether the
patient requires a more comprehensive assessment or not is essential, as is the Montereal Cognitive assessment ( MOCA ) mostly specific
for the detection of DCL . The evaluation will also organize and plan appropriate intervention that enhances the skills of the patient and
helping them meet their needs, according to the condition in which you are.

INTRODUCCIÓN
Durante el envejecimiento se manifiestan cambios cognitivos, los
cuales se asocian de forma directa con la edad, reflejándose
principalmente en la disminución de la velocidad y en la
eficiencia del procesamiento intelectual. Estas manifestaciones
cursan un estado transicional desde un estado cognitivo esperado
para la edad a la demencia, a través del denominado deterioro
cognitivo leve (DCL), sin embargo, no significa que
necesariamente vaya a desarrollar Enfermedad de Alzheimer
(EA) u otra demencia. Este último se caracteriza por presentar
déficits en una o más funciones cognitivas superiores,
manteniendo la independencia en las habilidades funcionales,
acompañado de una preocupación del propio paciente o familiar,
sin repercutir en las actividades de la vida diaria (AVD), que no
cumple con la gravedad suficiente para satisfacer los criterios
necesarios para el diagnóstico de una demencia.
Basándose en los criterios de la Clínica Mayo para el DCL se
describen:
 Deterioro de memoria, reconocido por familiar.
 Deterioro objetivo de la memoria (ajustado a edad y
educación).
 Función cognoscitiva general preservada.
 AVD intactas.
demenciado.
Para su detección es importante elegir adecuadamente qué prueba
o conjunto de pruebas debemos realizar, aún cuando el
diagnóstico requiera una evaluación más exhaustiva y
pormenorizada, es posible aplicar pruebas de rastreo cognitivo,
que entrega un indicio temprano en la detección del DCL. Entre el
gran número de evaluaciones orientadas al diagnóstico de alguna
patología con afección cognitiva, se destacarán:
 Entrevista clínica: entrevista dirigida al paciente y familiar,
demostrando que la observación de problemas de memoria
por parte de un informante o familiar, contribuye de manera
significativa en el diagnóstico del DCL.
 Minimental State Examination (MMSE): evaluación del
rastreo general de funciones cognitivas superiores, que
mediante 11 apartados con ítems diferentes, realiza una
exploración general del sujeto.
 Montereal Cognitive Assessment (MOCA): evaluación que
mide los 6 dominios cognitivos básicos, incluyendo además
una prueba de memoria más exigente que el MMSE,
destacando en el diagnóstico del DCL mayor sensibilidad y
especificidad.
En el presente documento, nos referiremos a la entidad
diagnóstica propiamente tal del DCL, abordando proceso
evaluativo, diagnóstico y tratamiento, además de un análisis
exhaustivo en las características y entorno del paciente.
DESARROLLO
Evaluación fonoaudiológica
 Método de obtención de datos: directo con el usuario a través
de la aplicación de ficha fonoaudiológica/anamnesis, examen
de rastreo cognitivo MOCA y Ev. Cognitiva-lingïística
(González y Leguer, 1993).
 Contenidos de evaluación según la CIF:
 Estructura y función corporal:
 Estado cognitivo: MOCA y Ev. Cognitiva-
lingüística de González y Laguer).
 Habla: No se realiza evaluación, perceptualmente
no se evidencian dificultades.
 Lenguaje: No se realiza evaluación,
perceptualmente no se evidencian dificultades.
 Deglución: No se realiza evaluación, paciente
refiere alimentarse si dificultad.
 Actividad:
 Estado cognitivo: se observan leves dificultades
cognitivas.
 Habla: no se evidencian limitaciones en la
inteligibilidad, velocidad y naturalidad.
 Lenguaje: a nivel expresivo y comprensivo no se
evidencian dificultades.
 Deglución: usuario no presenta limitaciones al
momento de alimentarse.
 Participación;
 Usuario presenta restricciones leves a nivel social.
Caso Clínico 1
Paciente chileno de iniciales A.M, 79 años de edad, asiste
inicialmente de forma independiente a unidad fonoaudiológica del
CESFAM Policlínico Metodista de la ciudad de Temuco, en
estado vigil y cooperador durante todas las sesiones. Es derivado
desde neurología, por dificultades en la memoria, situación que
confirma el usuario, posteriores a un accidente cerebro vascular
(ACV) no especificado, que sufre mientras se encontraba
conduciendo hacía su hogar, con una evolución aproximada de 1
año.
En su ingreso se aprecia inmediatamente lentificación en su
desplazamiento, compensado con el uso de bastón y tratamiento
kinesiológico.
Mediante aplicación de ficha fonoaudiológica/anamnesis como
antecedentes personales se destaca lateralidad diestra, escolaridad
media incompleta, de ocupación técnico en relojes, actividad que
hasta hoy en día realiza solo que en menor medida. Es casado,
persona con la cual vive y asiste posteriormente a otras sesiones
de fonoaudiología, y padre de 3 hijos, todos mayores de 30 años,
con quienes comparte semanalmente.
En sus antecedentes mórbidos se encuentra la hipertensión arterial
(HTA) y consumo de alcohol esporádicamente, y entre los
medicamentos que ingiere se menciona la Lovastatina, aspirina
100, domepetilo.
Es importante destacar que durante la realización de la segunda
sesión, el paciente asiste acompañado de esposa, quien refiere que
en neurología, la última semana se les había informado sobre el
inicio de la Enfermedad de Parkinson en el sujeto, sin abordar
profundamente, por desconocimiento al procedimiento a seguir.
Además del uso permanente de lentes ópticos, que durante todas
las sesiones no se utilizan por cambio, gestión realizada en el
mismo centro.
Se aplica evaluación de rastreo cognitivo MOCA, obteniendo
como resultado 18/26-30 pts. Evidenciándose dificultades
principalmente en las actividades visuoespacial/ejecutiva
(alternancia conceptual) donde requiere de la repetición constante
de la instrucción, sin lograr ejecutarla de igual forma; en la
atención auditiva (selectiva) donde se consigna 0pts por presentar
un número de 6 errores, que consisten principalmente en no
responder al estímulo según lo indicado; en la repetición de frases
(memoria auditiva), no logrando repetir en su totalidad las frases
entregadas, omitiendo al menos la mitad de esta; en la fluidez
verbal del lenguaje, donde solo dice un número de 6 palabras,
menor al estimado 6≤ 11; en abstracción-semejanza, no logrando
establecer lo solicitado en ninguno de los pares de objetos
comunes; en el recuerdo diferido de palabras, tanto con pistas de
categoría y pistas de elección. Y en menor medida en la actividad
de cálculo donde logra un puntaje de 2pts con dos respuestas de
sustracción correcta. Referido a las actividades de copia del cubo,
dibujo del reloj, identificación de animales, atención y orientación
temporo-espacial, se logran llevar a cabo sin dificultades
importantes, obteniendo en cada una el puntaje total por cada
respuesta correcta.
En una segunda instancia se evalúa mediante algunos ítems de la
Evaluación cognitiva-lingüística (González y Leguer, 1993),
específicamente orientación donde solo se demuestran
dificultades en el punto de condición; memoria verbal donde el
paciente requiere de la repetición de la pregunta varias veces
antes de responder, de forma insegura; y denominación donde no
se registran dificultades.
Diagnóstico fonoaudiológico
 Estructura y función corporal: Trastorno cognitivo
comunicativo de grado leve.
 Actividad: Limitación leve a nivel de necesidades
comunicativas superiores.
 Participación: restricción moderado en el ámbito social,
familiar y laboral.
Pronóstico
 Estructura y función corporal: Regular.
 Actividad: Regular.
 Participación: Regular.
Análisis FODA
Fortalezas Oportunidades
-Predisposición a terapia. -Acceso a terapia
fonoaudiológica.
-Terapia se realizará en su lugar
de residencia.
Debilidades Amenazas
-Escolaridad incompleta. -Falta de estimulación cognitiva
en su hogar.
Diagnóstico diferencial
“En el envejecimiento normal existe una pérdida de reserva
funcional del organismo; por ejemplo la piel se arruga,
disminuye la agudeza visual, la capacidad muscular es menor
que en la juventud. Lo mismo sucede con la función cerebral, y 3. Mantener la orientación temporal.
generalmente existen cierta lentificación motora y disminución 4. Potenciar la orientación espacial.
de la memoria. Sin embargo, en la mayoría de los casos estos 5. Mantener la memoria a corto plazo.
cambios son muy discretos y se compensan fácilmente con la 6. Mantener la función ejecutiva.
riqueza de las experiencias acumuladas. 7. Mantener la memoria diferida.
En algunos casos la disminución de la memoria (y a veces de  2da sesión:
otras capacidades mentales) es un poco mayor y estos casos 1. Lograr atención selectiva.
pueden ser diagnosticados como Deterioro Cognitivo Leve 2. Mantener memoria verbal inmediata.
(DCL). Estos cuadros son muy frecuentes (algunos 3. Potenciar estimación temporal.
investigadores dicen que se presenta casi en la mitad de los 4. Potenciar la capacidad de razonamiento.
adultos mayores) y su importancia radica en que podrían  Actividad
corresponder a la etapa más inicial de una enfermedad de 1. Mantener la realización de actividades cognitivas dentro
Alzheimer. de la vida cotidiana.
En una enfermedad de Alzheimer existe una demencia, o sea una  Participación
pérdida de memoria y otras capacidades que impide a los sujetos 2. Que el usuario logre desenvolverse de forma funcional
llevar a cabo sus actividades normales, hacerse plenamente en el ámbito social.
responsables de decisiones difíciles, decidir qué hacer con su
vida. En los casos con DCL no existe una demencia; los Actividades
pacientes se quejan de olvidos, tienen un rendimiento deficiente
en pruebas de memoria (y a veces otras funciones 1. Sesión:
neuropsicológicas), pero su pérdida de capacidad intelectual es
discreta. Esto les permite de rendir normalmente en sus 1.1.Contenido: Atención sostenida/Atención selectiva.
actividades diarias y sus relaciones con otras personas. 1.1.1.Metodología Actividad donde el paciente en un cuadro
El diagnóstico diferencial es difícil, ya que se confunden con el de la actividad: con un total de 100 estímulos (letras) debe
envejecimiento normal (pero tienen más defectos mnésicos que tachar todas las letras iguales a la indicada
los normales) y con la demencia inicial (pero conservan por el terapeuta, que son 18.
capacidad de juicio). También pueden confundirse con adultos 1.1.2Indicadores Logrado (L): si tacha las 18 letras iguales al
mayores normales que han recibido un exceso de fármacos o que de logro: estímulo.
tienen un trastorno emocional que interfiere con sus Parcialmente logrado (PL): si tacha al
rendimientos. Además de la evaluación clínica y el control, en el menos 13-15 letras iguales al estímulo.
diagnóstico diferencial pueden ayudar estudios radiológicos y No logrado (NL): si no tacha ninguna de las
estudios del líquido céfalorraquídeo. letras iguales al estímulo.
Algunos de estos pacientes evolucionan hacia una demencia: Es 1.2.Contenido: Orientación temporal.
posible que en ello influyan el estado general, el grado de 1.2.1.Metodología Actividad en la cual el paciente deberá
actividad física y mental, y tal vez el uso de antioxidantes, de la actividad: completar una secuencia lógica, acorde a lo
anticolinesterásicos y otros fármacos. El diagnóstico de DCL presentada.
puede ser útil porque tranquiliza, señala que clínicamente no 1.2.2.Indicadores L: completa en su totalidad las 4
existe una enfermedad de Alzheimer. Al mismo tiempo es una de logro: secuencias presentadas de forma lógica.
señal de alerta, señala un peligro, pero si se toman las medidas PL: completa al menos 2-3 de las
adecuadas podría evitarse la demencia”. secuencias presentadas de forma lógica.
Archibaldo Donoso, Abril 2001. NL: no completa las secuencias
presentadas.
Plan terapéutico
1.3.Contenido: Orientación espacial
 Enfoque: Directo, se llevará a cabo terapia fonoaudiológica 1.3.1.Metodología Actividad donde el paciente debe asociar 8
individual dentro del CESFAM Policlínico Metodista de de la actividad: hechos a un espacio en particular.
Temuco, 1 vez por semana con una duración de 30 minutos 1.3.2.Indicadores L: Asocia los hechos en los 4 espacios
aproximados. Indirecto, se reforzarán actividades realizadas de logro: determinados.
durante la sesión en casa, mediante prestación de cuadernillo. PL: Asocia los hechos al menos en 2
 Estrategias: Reactivación, trabajando principalmente las espacios determinados.
funciones deficientes en el usuario/Compensación: buscando NL: No asocia los hechos a los espacios
mejorar las capacidades comunicativas de la usuaria, determinados.
haciendo uso de las habilidades conservadas. 1.4.Contenido: Memoria a corto plazo.
1.4.1.Metodología Actividad de lectura de textos, los cuales el
Objetivo general de la actividad: paciente debe escuchar atentamente a 3
textos breves, para luego responder a 5
“Satisfacer las necesidades cognitivas que impiden el preguntas referidas al mismo.
funcionamiento adecuado del individuo en su entorno”. 1.4.2.Indicadores L: responde adecuadamente a las 5
de logro: preguntas realizadas en cada uno de los 3
Objetivos específicos textos
 Estructura y función corporal. PL: responde adecuadamente al menos 2-4
 1era sesión: de las preguntas realizadas en 2 de los 3
1. Mantener la atención sostenida. textos.
2. Mantener la atención selectiva. NL: no responde adecuadamente.
 1.5.Contenido: Función ejecutiva/Atención selectiva.
1.5.1.Metodología Actividad donde el paciente debe unir de
de la actividad: forma secuenciada y alternante los números
del 1 al 5 junto a las letras desde la a “a” la
“e” según corresponda: número-letra, sin
levantar el lápiz.
1.5.2.Indicadores L: completa correctamente la secuencia de
de logro: 5 números y 5 letras, alternando en número
y letra, sin levantar el lápiz.
PL: completa la secuencia de al menos 2-4
números y 6-11 meses, sin levantar el lápiz.
NL: no completa correctamente la
secuencia de números y letras.
1.6.Contenido: Memoria diferida.
1.6.1.Metodología Actividad de lectura de textos, los cuales el
de la actividad: paciente debe escuchar atentamente a 3
textos breves, para luego responder a 5
preguntas referidas al mismo, respondiendo
de forma inmediata y al finalizar la sesión.
1.6.2.Indicadores L: responde adecuadamente a las 5
de logro: preguntas realizadas en cada uno de los 3
textos
PL: responde adecuadamente al menos 2-4
de las preguntas realizadas en 2 de los 3
textos.
NL: no responde adecuadamente.
2. Sesión:
2.1.Contenido: Atención selectiva/Función ejecutiva.
2.1.1.Metodología Actividad donde el paciente debe unir de
de la actividad: forma secuenciada y alternante los meses
del año junto al número de mes que
corresponde: número-mes, sin levantar el
lápiz.
2.1.2Indicadores L: completa correctamente la secuencia de
de logro: 12 números y 12 meses, alternando en
número y mes, sin levantar el lápiz.
PL: completa la secuencia de al menos 6-11
números y 6-11 meses, sin levantar el lápiz.
NL: no completa correctamente la
secuencia de números y meses.
2.2.Contenido: Memoria verbal inmediata.
2.2.1.Metodología Actividad en la que se leerá al paciente un
de la actividad: total de 5 listas de 8 palabras cada una,
debiendo este luego de escucharlas,
repetirlas, se realizará 5 repeticiones.
2.2.2.Indicadores L: repite en su totalidad las 8 palabras en la
de logro: segunda repetición de estas.
PL: repite al menos 4-7 palabras en la
cuarta repetición de estas.
NL: no repite a pesar de las 5 repeticiones
de las 8 palabras.
2.3.Contenido: Estimación temporal.
2.3.1.Metodología Actividad en donde se le realizan 8
de la actividad: preguntas al paciente donde debe responder
adecuadamente al momento en que ocurren,
acontecimientos de conocimiento general.
2.3.2.Indicadores L: responde adecuadamente al momento en
de logro: que ocurren las 8 preguntas.
PL: responde adecuadamente al momento
en que ocurren al menos 3-7 preguntas.
NL: no responde adecuadamente.
2.4.Contenido: Capacidad de razonamiento.
2.4.1.Metodología Actividad en la cual al paciente se le
de la actividad: presentarán 8 acciones, debiendo este
responder cuál es la secuencia lógica a
completar.
2.4.2.Indicadores L: responde adecuadamente a la secuencia
de logro: lógica a completar en las 8 acciones.
PL: responde adecuadamente a la
secuencia lógica a completar al menos de 3-
7 preguntas.
NL: no responde adecuadamente.
Indicaciones
 Es de real importancia la constancia en el trabajo
cognitivo a diario en el adulto mayor, más aún cuando
en su diagnóstico se observa esta transición que puede
dar paso a una pérdida irreversible.
 Se hace entrega de cuaderno de actividades cognitivas,
enfocadas principalmente en los déficits que el paciente
presentó durante la primera sesión.
 Fomentar mantener la realización de actividades
cognitivas extras que realizaba en casa, su trabajo con
relojes, la lectura de diarios/revistas, resolución de sopas
de letras puzles, etc.
 Finalmente se le aplazan sus sesiones hasta un mes más,
para reevaluación y determinar ahí los nuevos
requerimientos o mejoras.
CONCLUSIÓN
 A pesar de que no se ha encontrado un tratamiento que
asegure el manejo de un DCL, se considera como útil la
estimulación cognitiva, dirigidas a mejorar el
funcionamiento cognitivo en general: memoria,
lenguaje, atención, razonamiento, operaciones
aritméticas y praxias, actividades en las que participa el
fonoaudiólogo, cumpliendo el rol de terapeuta, estando
circunscrita su labor en el proceso de evaluación e
intervención, donde en esta última trabaja estimulando
o manteniendo las capacidades cognitivas existentes.
 Lo más importante dentro de este trabajo es abordar
sobre las capacidades residuales del usuario,
disminuyendo la frustración de este, pudiendo
evidenciarse una mejora global de la conducta y estado
de ánimo, resultando como consecuencia una mejora en
la autoeficiencia y autoestima por parte del paciente.
 En cuanto a la intervención, es sustancial la
coordinación con otros profesionales, en especial
neurólogo, nutricionista, kinesiólogo y enfermera, para
que así la interacción y educación del paciente sea de
real importancia, evitando el mal manejo por
desconocimiento, procurando un apoyo eficaz. El adulto
mayor requiere de la comprensión y efecto de la familia,
no existe ningún dispositivo que supla estas necesidades
y para que las terapias existentes surtan efecto requiere a
su vez de la colaboración y apoyo familiar.
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