Kelompok C28 RS HAJI

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Name : Ny. T
Usia : 28 TAHUN
Alamat : Surabaya

CLUE AND PROBLEM PLANNING

SUMMARY OF DATA CUE LIST INITIAL DX DIAGNOSI THERAPY MONITORING EDUCATION
BASE S
Ny.T/28th
KU : Keluar cairan dari Ny. T , usia 28 1. KPP GIIP0101 UK - USG - MRS, - Keluhan Menjelaskan
kemaluan tahun 38-39 - NST Observasi inpartu subjektif pasien kepada pasien
RPS : Keluar cairan dari minggu/T/H/IU - Cek pH Eritromisin 3 x 500 mg - Tanda-tanda dan keluarga
Pasien datang ke ponek kemaluan letkep/Inpartu dengan vital pasien tentang:
RSU Haji dengan keluhan UK 38-39 minggu kala 1 fase kertas - observasi CHPB Kehamilan
keluar cairan dari pembukaan ᴓ laten/KPP lakmus - temperature pasien saat ini
kemaluan sejak 13 jam 2cm/ effisement rectal tiap 3 jam memasuki
SMRS (jam 01.00 WIB) 25%/ ketuban DJJ waktu untuk
berwarna bening, kenceng- (+)/bag terendah Pemeriksaan kelahiran bayi
kenceng dirasakan jarang, kepala/Hodge I/ dalam tiap 6 jam Rencana
tidak ada keluar lendir dan UPD N pemeriksaan
darah dari kemaluan NST untuk
RPD : melihat
• DM (-) kesejahteraan
• Hipertensi (-) janin
• Alergi obat/makanan : (-) Observasi
• Asma (-) kontraksi dan
• Anemia (-) pembukaan
• Riwayat operasi Kista mulut rahim
ovarium (+) tahun 2016 sampai terdapat
tanda-tanda
RPK : persalinan.
• DM (-)
• Hipertensi (-)
• Alergi obat/makanan : (-)
• Asma (-)

R.sos:
• Pasien adalah seorang ibu
rumah tangga, merokok (-),
sering minum jamu-jamuan
(-), makan minum baik

Riwayat Terapi: -

Riwayat Menstruasi
- Menarche : 15 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur
- Lamanya haid : 4 hari
- Dismenorrhea (+)
- HPHT : 20 September
2017
- TP : 27 Juli 2018
- UK : 38-39 minggu

Riwayat Menikah:
1x selama 9th

Riwayat Obstetri:
1. laki-
laki/premature/Spt
B/ Bidan/1700 gr/8
tahun
2. hamil ini

Riwayat ANC :
Rutin control tiap bulan di
bidan
Riwayat Kontrasepsi: Kb
suntik

Pemeriksaan Fisik:
- BB: 58 kg
- TB: 158 cm
- Kesadaran: compos
mentis, GCS : 456
- Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 37,0o C

Kepala : a/i/c/d = -/-/-/-

Konjungtiva anemis (-/-)
Leher: Tidak ada
pembesaran KGB , tidak
ada deviasi trakea

Thorax :
Paru
- Inspeksi:bentuk
normochest, pergerakan
dinding dada simetris
- Palpasi: ekspansi dinding
dada simetris, stem
fremitus simetris.
- Perkusi:sonor / sonor
- Auskultasi suara nafas
vesikuler/vesikuler, Ronkhi
-/- wheezing -/-
Cor
- Inspeksi:dada kanan dan
kiri simetris, kelainan
bentuk dada (-), pulsasi
perikordial (-), iktus tidak
tampak
- Palpasi: iktus tidak kuat
angkat, thrill (-)
- Perkusi: batas kanan di
ICS IV SL dekstra, batas
kiri di ICS V MCL sinistra,
batas atas ICS III SL
sinistra, punggung jantung
ICS III PSL sinistra
- Auskultasi:S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
• Inspeksi: perut membesar
(+), linea nigra (+), bekas
SC (-), Striae gravidarum
(+) scar post op (+) et regio
suprapubic
• Auskultasi: BU (+) N
• Palpasi : soepel, nyeri
tekan suprasimpisis (+)
• Perkusi:Timpani

Ekstremitas :
- Superior-Inferior : Akral
hangat, merah, kering.
- Edema ekstremitas
superior-inferior (-/-)
- Superior-Inferior : CRT
<2dtk

Pemeriksaan Obstetri
I = perut membesar (+),
linea nigra (+), scar post op
(+) et regio suprapubic,
Striae gravidarum (+)
P = nyeri tekan
suprasymphisis (+), his (-)
• Leopold I : TFU 32 cm,
teraba bagian bulat lunak
kesan bokong
• Leopold II : teraba
tahanan memanjang kesan
punggung di sebelah
kanan. DJJ 155x/mnt
• Leopold III : teraba
bagian bulat, keras
melenting kesan kepala,
masuk PAP
• Leopold IV : konvergen
VT = pembukaan ᴓ 2cm/
effisement 25%/ ketuban
(+)/bag terendah
kepala/Hodge I/ UPD N