CASE REPORT

Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat

Untuk Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Ardhila Rahman Rasyada
3010.1206.769

Pembimbing
dr. Nurul Aisyiah, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017

1
A. IDENTITAS
- Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : laki laki
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Semarang
Ruang : ICU
Tanggal Masuk : 30 Januari 2017
- Identitas alloanamnesis
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Status : Istri pasien

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa : pasien mengeluh Nyeri dada
Alloanamnesa :
Pada hari senin, tanggal 30 Januari 2017 pukul 08.00 WIB pasien datang dibawa
oleh istrinya ke Poli penyakit dalam dengan keluhan nyeri dada bagian kiri yang
dirasakan sejak tadi malam, awal mula nyeri berlokasi di uluhati dan menjalar ke
dada bagian kiri. Nyeri muncul mendadak setelah pasien bekerja. Nyeri seperti
ditusuk tusuk dan menjalar ke daerah punggung kiri. Lama nyeri > 20 menit, nyeri
tidak berkurang saat istirahat, Pasien juga merasakan mual tetapi tidak muntah
disertai keringat dingin. BAB dan BAK (N) Ma/Mi menurun. Keluhan lain seperti
sakit kepala batuk dan demam disangkal. Pasien sudah minum obat Antalgin dan
captopril tetapi keluhan tidak berkurang. Setelah pemeriksaan di ruang poli peny
dalam pasien kemudian dirawat diruang ICU RST Bhakti Wiratamtama Semarang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Sakit seperti ini : disangkal
 Hipertensi : diakui (+)
 DM : disangkal
 Penyakit Jantung : disangkal
 Hiperkolesterolemi : disangkal
 Hiperurisemia : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

2
  Riwayat Hipertensi : diakui (+)
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai sopir dan mampu memenuhi kebutuhan pasien
sendiri. Biaya pengobatan Swasta. Aktivitas keseharian pasien selain sebagai
sopir juga sering sebagai tukang panggul dan pasien tidak ada riwayat
merokok.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Kesan Umum : Tampak lemah,
 Kesadaran : composmentis
 Status Gizi : cukup
 Vital Sign :
Tensi = 133/94 mmHg
Nadi = 112 x/menit
RR = 24 x/menit
Suhu = 37,20 C
SpO2 = 95%
 Kulit : warna sawo matang (+), turgor (-), ikterik (-), kulit
bergelambir (-), hipotrofi otot (-)
 Kepala : mesocephal
 Mata : cekung (-/-) Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Leher : simetris, pembesaran KGB (-/-), deviasi trakea (-), JVP (-)
 Hidung : sekret (-)
 Telinga : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-)
 Mulut : bibir kering (-),sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)
 Thorax
 Paru
- Inspeksi : simetris, tarikan nafas sela iga (-)
- Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
- Perkusi : sonor seluruh lapang paru dextra dan sinistra
- Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra, 2cm ke medial , kuat angkat
pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)
 Perkusi :
 Batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
 Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.

3
  Kiri bawah : ICS V sinistra linea midclavicularis
sinistra, 2cm ke medial
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, bising (-) murmur (-), gallop
(-)
 Punggung : dbn
 Abdomen
- Inspeksi:
Simetris, permukaan datar, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran
vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), massa (-).
- Auskultasi:
Peristaltik : 15 x/menit
- Palpasi
nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri tekan abdomen (-) Ascites (-)
- Perkusi
pekak sisi (-),pekak alih (-), undulasi (-), Ascites (-), nyeri ketok kostovertebra
(-)
 Hepar :
pekak (+) Liver span dextra 8 cm, liver span sinistra 5 cm
 Hepatomegali (-)
 Lien :
troube space perkusi timpani
 Splenomegali (-)
 Ekstremitas

Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/ - -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary <2” / <2” <2” / <2
refills
Decubitus -/- -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 30 Januari 2017

Darah Rutin
 Hb 17,3 g/dL
 Leukosit 21.300 sel/mm3 (H)
 Trombosit 244.000 sel/mm3
 Hematokrit 52,8 %
 Hitung eritrosit 6,48 juta/mm2
 MCV 87,0 fl
 MCH 28,6 pg
 MCHC 32,0 gr/d
Kimia darah

4
  Gula darah sewaktu 114,0 mg/dl
 Cholesterol 200,0 mg/dl
 Trigliserid 85 mg/dl
 Asam urat 5,4 mg/dl
 Ureum 32,9 mg/dl
 Creatinin 1,2 mg/dl
 SGOT - U/L
 SGPT - U/L
 Total protein - g/dl
 Albumin - g/dl
 CK-MB -23,8 U/L
Elektrolit
 Kalium - mmol/lt
 Natrium - mmol/lt
 Chlorida - mmol/lt
 Calsium - mmol/lt

2. EKG
ST elevasi (+) V2 V3 V4
Sinus Takikardi (120)
Q patologis V1 – V6

E. DAFTAR ABNORMALITAS
- Keadaan tampak lemah
- Nafsu makan minum menurun
- Nyeri di bagian dada kiri seperti tertusuk tusuk menjalar ke punggung kiri
- Nyeri > 20 menit
- Nyeri dirasakan pada saat aktivitas dan saat pasien istirahat.
- Hipertensi derajat 1 (133/94)
- Takikardi
- Leukosit meningkat
- Mual
F. PROBLEM
- Nyeri dada kiri
G. ASSESMENT
- OMI
- ST-AMI
H. INITIAL PLANNING
• Ip Dx :
• Pemeriksaan darah lengkap  sudah dilakukan
• Pemeriksaan kimia darah dan elektrolit  sudah dilakukan dan belum
• EKG  sudah dilakukan
• GDS  sudah dilakukan
• Enzim Jantung  sudah dilakukan
• Troponin TIC  belum dilakukan
• ECG  belum dilakukan
• X- foto torax  belum dilakukan
• SGOT  belum dilakukan
• Teadmill  belum dilakukan

5
• Ip Tx :
 Infus Asering 1 kolf atur 20 tpm
 ISDN 3x5mg (nitrat)
 CPG 2x 75
 Aspilet
 oxygen 4lt nasal canule
 Bisoprolol
• Ip Mx :
• Monitoring vital sign (tekanan darah, nadi, RR, suhu)
• Monitoring EKG
• Monitoring enzim jantung
• Monitoring keadaan umum
• Ip Ex :
• Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk istirahat yang cukup dan hindari
stress
• Memberikan masukan untuk tim gizi memberikan makanan minuman sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien