PARTEA GENERALĂ
I. Date de anatomie chirurgicală a căilor biliare extrahepatice ..................................... 4
a) Anatomia chirurgicală a căilor biliare extrahepatice ..................................... 4
i. Canalul hepatic comun ...................................................................... 5
ii. Coledocul .......................................................................................... 5
iii. Vezicula biliară .................................................................................. 7
b) Vascularizația și inervația căilor biliare extrahepatice 9
i. Arterele .............................................................................................. 9
ii. Venele ............................................................................................... 10
iii. Limfaticele ......................................................................................... 11
iv. Inervația............................................................................................. 12
c) Variante și anomalii congenitale ale căilor biliare extrahepatice .................. 12
i. Variante ale veziculei biliare .............................................................. 13
1. Variante de număr .................................................................. 13
2. Variante ale dimensiunilor ...................................................... 14
3. Variante de formă ................................................................... 15
4. Variante de poziție .................................................................. 16
ii. Variante ale canalului cistic ............................................................... 17
1. Variante de număr .................................................................. 17
2. Variante de calibru .................................................................. 17
3. Variante de traiect și deversare .............................................. 17
iii. Canalele hepatice accesorii............................................................... 18
iv. Variante și anomalii ale CBP ............................................................. 18
1. Displaziile chistice ale CBP .................................................... 18
2. Variante de constituire și traiect .............................................. 19
v. Variante ale arterei hepatice drepte .................................................. 19
vi. Variante ale arterei cistice ................................................................. 19
PARTEA SPECIALĂ
Arterele:
Calea biliară principală este deservita de mai multe surse arteriale:
Artera hepatică proprie
Artera supraduodenală
Artera retroduodenală
Artera cistică
o Toate aceste artere formează o arcadă marginală din care pornesc
ramuri care alcătuiesc rețeaua pericoledociană sau epicoledociană,
vizibilă mai ales la nivelul porțiunii inferioare a colecodului. Uneori
din artera cistică și cea retroduodenală se formează la nivelul
flancului drept al coledocului o anastomoză longitudinală care
poartă numele de arcada parabiliară.
Venele:
Venele căii biliare principale formează un plex (plexul parabiliar) care se
varsă în vena portă sau în afluenții acesteia. În portiunea inferioara, o
parte din sânge este drenat către vena mezenterică superioară.
Colecistul: fața inferioară a acestuia este drenată de vena cistică ce se
varsă în ramul drept al venei porte, iar fața superioară sau hepatiăa a
acestuia drenează prin multiple vene de calibru mai mic (venele porte
accesorii) către ramurile intrahepatice ale portei.
Limfaticele:
Vezicula biliară drenează limfa către ganglionul Mascagni ( ganglionul
Lund sau ”ganglionul santinelă al veziculei biliare”) situat pe latura stângă
a colului; de aici limfa este condusă către stația ganglionară a canalului
hepatic comun (cunoscută sub numele de ganglionul Ed. Quenu)
Stațiile ganglionare limfatice ale căii biliare principale (pericoledociene)
drenează către ganglionii retroduodenopancreatici centrali. (5)
Figura 1.12: Vezicula biliară segmentată: tipul septal, tipul cu două cavități unite
infundibular și tipul cu două cavități necoalescente(Juvara, 1989)
D) Variante de poziție:
Vezicula intrahepatică – parțial sau complet localizată
intrahepatic, această anomalie se asociază frecvent cu alte
anomalii ale canalelor extrahepatice;
Vezicula de partea stângă a ligamentului rotund, așezată pe
fața inferioară a lobului hepatic stâng – corespunzător
segmentului II hepatic; morfologic prezintă aceleași
caracteristici;
Vezicula în poziție: pediculară – localizată între CBP și artera
hepatică proprie; posterioară – în grosimea ligamentului
Explorarea preoperatorie
Explorarea intraoperatorie
Nespecifice:
Hemoragia – pe tubul de dren, poate fi în
cantitate mică, caz în care nu este nevoie de
tratament chirurgical. Sursa poate fi
reprezentată de un mic vas de sânge de la
nivelul patului hepatic sau din aderențele lizate.
Atunci când sângerarea este semnificativ
crescută și nu are tendință să scadă în debit,
se impune reintervenția, fie laparoscopică, fie
clasică. În acest caz sursa poate fi artera
cistică de la nivelul căreia a derapat clipul,
ruptura unui hematom hepatic dezvoltat
subcapsular, secundar traumatismului
intraoperator.
Peritonita postoperatorie – fie prin septicitatea
conținutului vezicular accidental răspândit
supramezocolic, fie printr-o plagă la nivelul
duodenului, colonului transvers sau unei anse
de intestin subțire secundară traumatismului
operator la introducerea trocarelor sau leziuni
cu intrumentarul de lucru.
Abcesele subhepatice și subfrenice – apar în
cazul piocolecistitei acute sancționate
chirurgical, în care aspirația conținutului
COMPLICAȚII TARDIVE:
- Icterul mecanic – prin cliparea sau lezarea incompletă a axului biliar
principal și dezvoltarea unei stenoze inflamatorii tardive;
- Litiaza reziduală a CBP – un procent semnificativ (10%) din pacienții
operați pentru litiază veziculară sunt purtători ai unei litiaze coledociene
asimptomatice;
- Litiaza de bont cistic;
- Complicații induse de calculii sau clipurile restante în cavitatea
abdominală – reprezintă sursa unor complicații inflamatorii - granuloame
de corp străin, abcese, sindrom cronic dureros;
- Eventrațiile postoperatorii la nivelul breșelor parietale – cu atât mai
frecvente cu cât ele reprezintă sediul unor foste supurații parietale
postoperatorii sau când breșa a fost lărgită intraoperator în vederea
soluționării unor complicații, iar repararea defectului a fost deficitară.
( x1 X ) 2 ( x2 X ) 2 ....... ( xn X ) 2
D sau n 1
LAP LAP-CLA
300 284
244 251 262 254 256 262
250 239 233 228
220 209
200 185
171
Nr. laparoscopii
157
150
100
50 22
10 13 13 17 8 9
10 11 7 1 6 6 2 4
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 22: Repartiția pe ani a colecistectomiilor laparoscopice și a celor
convertite
Bărbaţi
634
17.64%
Femei
2960
82.36%
29.08%
30%
23.23%
20.92%
Frecvenţa relativă
20%
13.05%
9.18%
10% 4.54%
0%
<30 30-39 40-49 50-59 60-69 >70
Vârsta (ani)
50% 43.82%
38.87%
40%
Frecvenţa relativă
30%
20% 11.80%
5.31%
10%
0.17% 0.03%
0%
MICI MARI MICSTI ACHENE TUMORA POLIPI
Tip de calculi
100%
82.00%
80%
Frecvenţa relativă
60%
40%
14.55%
0%
Normala Nevizua- Proces de Dilatata Arterializata Coleoc de
lizabila scleroza pasaj
Calea biliară principală
Colecistita
cronică
2897
80.61%
Gangrenoasă 42 6,05%
DA DA
42 59
1.17% 1.64%
NU
3552 NU
98.83 3535
% 98.36%
Colecistită
gangrenoasă Hidrops vezicular
Figura 28: Forme anatomo-clinice ale colecistitei acute
DA
116
3.23%
NU
3478
96.77%
Colecistită
scleroatrofică
Figura 29: Colecistita scleroatrofică
Aspectul intraoperator al regiunii pericolecistice a constituit un alt
parametru urmărit în analiza statistică a lotului nostru. Cazurile în care existența
unui proces pericolecistic a necesitat adezioliza au fost numeroase – 1269 cazuri
(35,3%), ele prelungind semnificativ timpul interventiilor. Dintre aceste cazuri, în
82 procesul a fost atat de intens încat a impus conversia pentru a nu risca
lezarea structurilor interesate în timpul disecției laparoscopice și anume: fața
inferioară a ficatului, marele epiploon, duoden și uneori colonul transvers.
DA
1269
35.31%
NU
2325
64.69%
Pericolecistită
Figura 30: Numărul de cazuri cu proces aderențial pericolecistic
Colecistectomia laparoscopică: incidente, accidente și momentul conversiei 65
Abordul retrograd al colecistectomiei reprezintă modalitatea preferată de
chirurgii noștri, astfel încât mai mult de 90 dintre colecistectomii au fost astfel
realizate. Tehnica anterogradă, atât de recomandată de alții, am preferat să o
adoptam în condițiile în care am întâmpinat dificultăți în identificarea structurilor
vasculo-biliare de la nivelul triunghiului Calot și pediculului hepatic, fie din cauza
remanierilor fibro-inflamatorii, fie din cauza anomaliilor.
Anterograd Bipolar
164 83
4.56% 2.31%
Incompletă
5
Retrograd 0.14%
3342
92.99%
Tip colecistectomie
Figura 31: Abordul colecistului
Dificile
1063
29.59%
Fără
incidente
2529
70.41%
Dificultate
Figura 32: Nr colecistectomiilor laparoscopice dificile raportat la nr total
Aproximativ 30% (1063) din totalul colecistectomiilor laparoscopice au fost
fost considerate dificile, în această formulare încadrându-se două sau mai
multe din situațiile anterior amintite, în diferite proporții. Această încadrare a
colecistectomiilor dificile este una subiectivă, în funcție de chirurgul operator. Au
existat cazuri în care o colecistectomie ce i s-a parut chirurgului operator ca fiind
dificilă, a fost considerată de un altul o intervenție ușoară. Datele au fost culese
din foile de observație și protocoalele operatorii, indiferent dacă a fost sau nu
menționat termenul de ”dificilă”.
Conversia, alături de leziunile iatrogene ale căilor biliare extrahepatice
principale au reprezentat cele mai aprofundate aspecte ale acestui studiu, fiind și
cele mai dezbătute probleme în literatura de specialitate.
Repartiția pe ani a cazurlor convertite arată o incidență cvasiegală în
primii ani și comparativ crescută față de ultima perioadă a intervalului studiat. Am
putea justifica această scădere ulterioaraăa numarului de cazuri convertite prin
acumularea experienței de către chirurgi, ei reușind să soluționeze laparoscopic
cazuri care altădată necesitau conversie.
100
50 10 22
13 13 17 7 8 9 1 6 6 2 4
10 11
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 33: Repartiția pe ani a cazurilor convertite
9%
8.06%
8%
Procent convertite
7%
5.99%
6% 5.16% 5.65%
5% 4.73% 4.76%
3.94%
4% 3.40%
2.92% 3.05% 2.79% 2.56%
3%
2.12%
2% 1.16%
1% 0.38%
0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Anul
Figura 34:Distribuția procentuală a cazurilor de conversie
mai mult de 90
min
14% in primele30
min
23%
intre 60 - 90
min
50% intre 30 - 60
min
13%
Momentul conversiei
Figure 35: Momentul conversiei
80%
60%
40%
12.68%
20% 1.76%
0%
C. acuta C. cronica
100% 82.44%
80% 63.31%
60%
36.69%
40%
17.56%
20%
0%
Laparoscopie Convertite
Figure 37: Repartiția în funcție de modalitatea de rezolcare chirugicala a formelor acută/cronică ale
colecistitei
58.73%
60%
41.27%
40% 29.50%
20%
0%
Laparoscopie Convertite
Femei Bărbaţi
100%
82.81%
71.22%
80%
60%
40% 28.78%
17.19%
20%
0%
Laparoscopie Convertite
Analize de laborator:
Colecistectomia laparoscopică: incidente, accidente și momentul conversiei 76
Leucocitoza peste 15.000 – 145 cazuri
Transaminaze crescute – 101 cazuri
Dificultăți de abord : întâlnit la pacienții cu intervenții chirurgicale la
nivelul etajului abdominal superior la care se presupune existența
aderențelor – 76 cazuri
Criterii intraoperatorii: videoinspecția poate evidenția:
Intens proces de pericolecistită cu participarea în proporții variabile a
duodenului, colonului transvers, marelui epiploon - 1269 cazuri
Prezența plastronului pericolecistic - 94 cazuri
Aspectul intraoperator al veziculei biliare:
cu pereți îngroșați, edemațiați/ friabili/ în tensiune – 654 cazuri
colecist scleroatrofic mulat pe calculi – 116 cazuri
vezicula biliară localizată parțial intrahepatic – 34 cazuri
prezența bursei Hartmann locuite care stabilește raporturi intime cu
CBP - 34 cazuri
proces de pediculită hepatică - 183 cazuri
echivalență de fistulă bilio-biliară – 3 cazuri
În primii ani rata de conversie a fost mai mare, aceasta fiind invers
proporțională cu nivelul pregătirii chirurgilor aflați la începutul chirurgiei
laparoscopice, întrucât această nouă tehnică a fost introdusă în clinica noastră în
anul 2000, odată cu achiziționarea primei truse de laparoscopie. Ulterior
performanțele chirurgilor au crescut, aceștia reușind soluționarea cazurilor dificile
de colecistectomie pe cale laparoscopică, fără înregistrearea de incidente și
accidente intraoperatorii sau complicații postoperatorii.
Anul 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Nr cazuri 10 10 22 13 10 10 17 7 7 9 1 6 6 2 5
convertite
CALEA DE ABORD - Cel mai frecvent (112 cazuri - 80,57%), conversia s-a
realizat printr-o incizie subcostală dreaptă, leziunile fiind cantonate subhepatic,
iar rezolvarea acestora s-a putut realiza fără abordarea restului cavității
peritoneale. În 27 de cazuri conversia s-a realizat printr-o laparotomie mediană
xifo-supraombilicală prelungită intraoperator.
CONSIDERAȚII PERSONALE
MOMENTUL CONVERSIEI
MATERIAL ȘI METODĂ
Analizând un număr de 3595 colecistectomii laparoscopice practicate în
Clinica IV Chirurgie Generală a Spitalului Clinic CF Craiova în perioada 2001 -
2015, ne-am îndreptat atenția asupra a 13 cazuri de leziuni ale căilor biliare
extrahepatice. Nu au fost incluse în studiu acele cazuri în care leziunile au fost
produse în timpul colecistectomiei clasice ca primă intenție, sau în timpul altor
intervenții chirurgicale ale organelor învecinate ( de exemplu gastrectomii,
duodenopancreatectomii).
REZULTATE
Dintre acești pacienți, au fost 6 femei și 7 barbați, cu vârste cuprinse între
22 și 76 ani, având o medie de 51 ani.
Aceasta cercetare include doar cazurile de leziuni apărute în timpul
colecistectomiei, indiferent dacă această intervenție a fost definitivată
laparoscopic sau s-a decis convertirea.
Am împartit cazurile conform clasificării Strassberg – Soper și am obținut:
- Leziuni minore, corespunzătoare tipului A: 2 cazuri;
- Leziuni majore, 11 cazuri, din care 5 aparțin tipului D și 6 aparțin tipului E.
În această categorie, 6 leziuni au fost reprezentate de injurii punctiforme
ale hepatocoledocului (dintre care una a devenit leziune completă a CBP
în tentativa de a fi reparată) și 6 au reprezentat leziuni complete (secțiune
Figura 54:Caz IV
1000
la ROUX
FISTULOCOLANGIOGRAFIE II
FISTULOCOLANGIOGRAFIE I
800
600
400
Se pensează un tub de dren
Se pensează
intermitent tubul
Se scoate un tub de dren
de dren restant
200
Realizarea unei reducții pe tubul
de dren restant
0
z11
z13
z15
z17
z19
z21
z23
z25
z27
z29
z31
z33
z35
z37
z39
z41
z43
z45
z47
z49
z51
z53
z55
z57
z59
z61
z63
z1
z3
z5
z7
z9
DISCUȚII
Am studiat un lot format din 3594 pacienți care au fost supuși unei
colecistectomii laparoscopice, indiferent de modalitatea de finalizare a
intervenției. Perioada de studiu a fost de 15 ani, între 2001-2015, iar intervențiile
au fost efectuate de chirurgi cu diferite grade de specializare (medici primari,
specialiști și rezidenți), însă pentru majoritatea, chirurgia laparoscopică în
general a reprezentat o noutate. În clinica noastră, laparoscopia a fost introdusă
la începutul anului 2001.