ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY.

E
DENGAN STROKE DI RUANG GERIATRI
RSUP DR.KARIADI SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2018 No. RM : C716442
Tanggal pengkajian : 16 Oktober 2018
Identitas
Nama : Ny. E
Umur : 77 tahun
Alamat : Blabakan RT 03 RW 04 Brebes
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Keluarga terdekat yang segera dihubungi
Nama : Tn. A
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Blabakan RT 03 RW 04 Brebes
1. Status Kesehatan Saat ini
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 16 Oktober 2018 Ny E
mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat
bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul,
dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu
MeAyu_wijaut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit
apapun dahulu.
3. Riwayat kesehatan Keluarga
MeAyu_wijaut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit
menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya
dalam keadaan sehat.

4. Pemeriksaan fisik
Tanggal 16 Oktober 2018
a. Keadaan umum
- Penampilan umum : Klien tampak lemas
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV TD : 160/80 mmHg
P : 85 x/mnt
R : 21 x/mnt
S : 36,5 0C

1
b. Kepala
- Kulit kepala dan Rambut
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut
klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih,
penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik
tidak bercabang.
- Mata
Pergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri
dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/
penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata
kanan dan kiri tampak simetris.
- Hidung
kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda,
tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat
membedakan wangi balsam dan kayu putih.
- Telinga
Telinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya
serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu,
namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.
c. Mulut dan tenggorokan
Mukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih
kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat
membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah
berwarna merah muda.
d. Kulit
- Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali
dengan jarak waktu  2 detik, warna kulit sawo matang, kulit
tampak keriput.
- Kuku
Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya
kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.
e. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di
gerakan ke segala arah.
f. thorax

2
 bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung
reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada
kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis,
tekanan darah 160/80 mmHg.
g. Ginjal
Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.
tidak teraba pada saat di palpasi,
h. Abdomen
Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.
i. Reproduksi
klien sudah menopause.
j. Ekstermitas
- Ekstrimitas atas
Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah
dengan kulit keriput.
- Ekstrimitas bawah
Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema,
klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.
5. Pengkajian Psikososial
a. Sosial
Hubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka
ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti
werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di
tempat ini.
b. Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam
tidurnya selalu pules.Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak
merasa gelisah.Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien
tidak sering murung atau menangis sendirian.Saat di lakukan pegkajian
klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya
kenapa-kenapa.Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat
bangun tidur.Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah
atau pikiran.Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota
keluarganya, anaknya suka menengok klien.Klien mengatakan tidak
pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.Klien tidak

3
 pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar
teman sebelahnya.
6. Pengkajian spiritual
MeAyu_wijaut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien
mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Qur’an, klien juga suka
melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan
kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.
7. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti
makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci,
dan berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi habis
Jenis : nasi + lauk
paik
2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x
sehari
Jumlah : ± 4 gelas
Jenis : air putih
3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan
roda ke tempat tidur, kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri.
4. Personal toilet (cuci 5 Frekwensi :
muka, menyisir k. cuci muka tiap
rambut, gosok gigi) kali mandi dan

4
 wudhu
l. menyisir rambut 1
x sehari
m. gosok gigi 2x
sehari
5. Keluara masuk toilet 10 Mencuci pakaian
(mencuci pakaian, sendiri dan mandi
menyeka tubuh, sendiri.
menyiram)
6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari
7. Jalan di permukaan 5 Klien bisa berjalan
datar sendiri
8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik
turun tangga sendiri
9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu
mengenakan paiakan
sendiri.
10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari
Konsistensi : padat
11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari
Warna : pekat
12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari
Jenis : relaksasi
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi :
waktu luang Jenis : jalan-jalan
Interprestasi  Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri
8. Pengkajian Status Mental
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang ini?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat Anda?
√ 05 Berapa umur Anda ?
√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga

5
 kali pengurangan
∑=6 ∑=4

Score total = 4

Interprestasi hasil :
Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.

6
7
 A. ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1. DS :Klien mengatakan pusing kepala. Kepala Peningkatan tekanan vascular selebral Gangguan rasa nyaman nyeri
terasa berat 
P : Nyeri bertambah saat beraktifitas Pelebaran pembuluh darah
Q: Tusukan 
R : Kepala Merangsang reseptor nyeri
S : Skala 3 
T :Hilang timbul Gangguan rasa nyaman nyeri
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
2. DS :Klien mengatakan tidak nafsu makan, Proses menua gangguan pemenuhan nutrisi
Klien .jarang minum.Klien mengatakan makan  kurang dari kebutuhan tubuh
hanya sehari 3 x tetapi tidak habis. Pungsi system gastrointestinal
DO : meAyu_wijaun
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis. 
- Mukosa kering Tidak nafsu makan

8
B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskular serebral, ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan pusing kepala.
- Kepala terasa berat
P : Nyeri bertambah saat beraktifitas
Q: Tusukan
R : Kepala
S : Skala 3
T :Hilang timbul
DO :
- TD: 160/80 mmHg
- Klien terlihat mengerutkan dahinya
b. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan peAyu_wijaunan fungsi system gastrointestinal.
di tandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
- Klien .jarang minum.
- Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
DO :
- Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
- Mukosa kering

9
C. PERENCANAAN
No Dx PERENCANAAN
Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan Dalam 4 hari - Kaji - Dengan
rasa nyaman gangguan rasa keadaan klien mengkaji keadaan

nyeri nyaman nyeri setiap hari klien untuk

dapat teratasi mengetahui
berhubungan
dengan kriteria permasalahan
dengan
hasil : yang dirasakan
peningkatan
- klien oleh klien.
tekanan
tidak merasa
serebral. pusing
- Observasi
- Untuk
- TD klien TTV tiap hari mengetahui
dalam batas keadaan / keluhan
normal. klien
- Anjurkan - Untuk
tirah baring jika meningkatkan

klien merasa relaksasi dan

pusing meAyu_wijaunka
n rasa nyeri

- Untuk
- Anjurkan
mencegah
klien untuk tidak
adanya injury
beraktifitas berat
dan banyak
istirahat.
- Untuk
- Anjurkan
menghindari
klien untuk tidak
peningkatan
banyak pikiran
tekanan tekanan
serebral
- Untuk
- Kolaborasi
meAyu_wijaunk

10
 dengan dokter an rasa nyeri
untuk pemberian
analgesic
2 Gangguan Dalam 4 hari - Anjurkan - Untuk
pemenuhan gangguan klien untuk memenuhi
nutrisi pemenuhan nutrisi makan dengan kebutuahn
kurang dari
kurang dari porsi sedikit tapi nutrisi
kebutuhan tubuh
kebutuhan sering.
dapat teratasi
tubuh - Anjurkan - Untuk
dengan kriteria
berhubungan klien untuk meningkatkan
hasil :
dengan tidak - Nafsu
memakan nafsu makan
nafsu makan makan makanan yang di
- Untuk
bertambah sukainya
meningkatkan
- Porsi - Sajikan
makan klien
nafsu makan
makanan dengan
habis hangat.

11
D. Implementasi
TT/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD
16/10/18 Gangguan rasa nyaman nyeri - Kaji keadaan S: Ayu_wija
15.00
berhubungan dengan klien setiap hari - Klien mengatakan pusing kepala.
peningkatan tekanan serebral. - Observasi - Kepala terasa berat
TTV tiap hari P : Nyeri bertambah saat
- Anjurkan tirah beraktifitas
baring jika klien Q: Tusukan
merasa pusing R : Kepala
- Anjurkan S : Skala 3
klien untuk tidak T :Hilang timbul
beraktifitas berat O :
dan banyak - TD: 160/80 mmHg
istirahat. - Klien terlihat mengerutkan dahinya
- Anjurkan
klien untuk tidak
banyak pikiran

12
 Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian
analgesic

17/10/18 - Kaji keadaan S : Ayu_wija

16.00
klien setiap hari - Klien mengatakan pusing kepala.
- Observasi - Kepala terasa berat
TTV tiap hari P : Nyeri bertambah saat
- Anjurkan tirah beraktifitas
baring jika klien Q: Tusukan
merasa pusing R : Kepala
- Anjurkan S : Skala 3
klien untuk tidak T :Hilang timbul
beraktifitas berat O :
dan banyak - TD: 150/80 mmHg

13
 istirahat. - Klien terlihat mengerutkan dahinya
- Anjurkan
klien untuk tidak
banyak pikiran

18/10/2018 - Kaji keadaan S : Ayu_wija

17.00
klien setiap hari - Klien mengatakan pusing kepala.
- Observasi - Kepala terasa berat
TTV tiap hari P : Nyeri bertambah saat
- Anjurkan tirah beraktifitas
baring jika klien Q: Tusukan
merasa pusing R : Kepala
- Anjurkan S : Skala 2
klien untuk tidak T :Hilang timbul
beraktifitas berat O :
dan banyak - TD: 140/80 mmHg
istirahat. - Klien terlihat mengerutkan dahinya
- Anjurkan

14
 klien untuk tidak
banyak pikiran

16/10/18 Gangguan pemenuhan nutrisi - Anjurkan S: Ayu_wija

15.00
kurang dari kebutuhan tubuh klien untuk makan - Klien mengatakan tidak nafsu
berhubungan dengan tidak dengan porsi makan
nafsu makan sedikit tapi sering. - Klien .jarang minum.
- Anjurkan - Klien mengatakan makan hanya
klien untuk sehari 3 x tetapi tidak habis.
memakan O:
makanan yang di - Klien makan sedikit, porsi tidak
sukainya habis.
- Sajikan - Mukosa kering
makanan dengan
hangat.
17/10/18 - . Anjurkan S : Ayu_wija
16.00
klien untuk makan - Klien mengatakan tidak nafsu
dengan porsi makan

15
 sedikit tapi sering. - Klien .jarang minum.
- Anjurkan - Klien mengatakan makan hanya
klien untuk sehari 3 x tetapi tidak habis.
memakan O:
makanan yang di - Klien makan sedikit, porsi tidak
sukainya habis.
- Sajikan - Mukosa kering
makanan dengan
hangat.
18/10/2018 - Anjurkan S: Ayu_wija
17.00
klien untuk makan - Klien mengatakan tidak nafsu
dengan porsi makan
sedikit tapi sering. - Klien .jarang minum.
- Anjurkan - Klien mengatakan makan hanya
klien untuk sehari 3 x tetapi tidak habis.
memakan O:
makanan yang di - Klien makan sedikit, porsi tidak
sukainya habis.
- Sajikan - Mukosa kering

16
makanan dengan
hangat.

17
 E. Evaluasi

Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

Gangguan rasa nyaman S: Klien mengatakan pusing kepala., Ayu_wija
nyeri berhubungan Kepala terasa berat
dengan peningkatan P : Nyeri bertambah saat beraktifitas
tekanan serebral Q: Tusukan
R : Kepala
S : Skala 2
T :Hilang timbul
O : TD: 140/80 mmHg, Klien terlihat
mengerutkan dahinya
A : Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan peningkatan tekanan
serebral belum tercapai
P : Kaji keadaan klien setiap hari,
Observasi TTV tiap hari
Anjurkan tirah baring jika klien merasa
pusing
Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
berat dan banyak istirahat.
Anjurkan klien untuk tidak banyak
pikiran

Gangguan pemenuhan S :Klien mengatakan tidak nafsu makan, Ayu_wija

nutrisi kurang dari Klien .jarang minum. Klien mengatakan
kebutuhan tubuh makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.
berhubungan dengan O : Klien makan sedikit, porsi tidak habis.
tidak nafsu makan Mukosa kering
A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan

18
dengan tidak nafsu makan Belum
Tercapai
P: . Anjurkan klien untuk makan dengan
porsi sedikit tapi sering.
Anjurkan klien untuk memakan makanan
yang di sukainya
Sajikan makanan dengan hangat.

19
20