Jelajahi eBook
Kategori
Jelajahi Buku audio
Kategori
Jelajahi Majalah
Kategori
Jelajahi Dokumen
Kategori
Dengan
Di Ruang Melati RSUD Karangasem
Tanggal 20-22 Desember 2011
Tinjauan Kasus
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 20 desember 2011 pukul 09.00 wita di
ruang Mawar RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dan catatan medik pasien.
a. Pengumpulan data
Identitas pasien Penanggung(ayah)
1. Nama : Ny. YY SW
2. Umur : 10 th 31th
3. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Status perkawinan : Belum kawin Kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : SD SMA
8. Pekerjaan : Belum bekerja Wiraswasta
9. Alamat : Banjar Tiingtali kelod Banjar tiingtali
kelod
10. No.telp :- 081234177456
11. Nomor registrasi : 559901 -
12. Tanggal MRS : 15 september 2011 -
Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit
Pasien mengeluh perutnya merasa mulas.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan perutnya mulas dan merasa lemas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu, tanggal 18 desember 2011 pukul 08.00 pasien
melakukan aktivitasnya sehari-hari. Namun tiba-tiba pasien merasa perutnya mulas
dan badannya terasa lemas. Oleh karenanya pasien kemudian dibawa ke dokter
terdekat. Di dokter pasien diberi obat dan keadaanna sedikit membaik. Namun tak
lama kemudian pasien kembali mengalami hal ang sama, karena khawatir dengan
keadaan pasien, maka pasien dibawa ke UGD RSUD Karangasem oleh karenanya
pada tanggal 19 desember pukul 09.00 wita setelah di UGD, pasien dilakukan
pemeriksaan fisik dan Lab,ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan fisik dan Lab.
Akhirnya oleh dokter pasien dianjurkan untuk menjalani rawat inap. Kemudian pasien
dirawat di ruang Mawar di RSUD Karangasem untuk menjalani perawatan
selanjutnya. Pasien masuk rumah sakit dengan kesadarn compos mentis dan selama
sakit pasien perawatan.
Pola KebiasaanPasien
1. Data biologis
a. Bernafas
Sebelum pengkajian dan pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sesak nafas pada saat menarik maupun mengeluarkan nafas. Pasien juga
mengatakan tidak ada rasa nyeri pada saat bernafas
c. Eliminasi
- BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning, dan bau khas feses. Sedangkan saat pengkajian pasien mengatakan
sudah BAB 10x sejak rawat inap di RSUD Karangasem
- BAK
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAK 4-5 x sehari ( + 800-1000 cc/hari) warna
kuning bening, bau pesing khas urine. Sedangkan pada saat pengkajian pasien
mengatakan BAK sering.
d. Gerak dan aktifitas
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami kesulitan dalam bergerak dan
beraktivitas. Namun saat pengkajian pasien mengatakan mengalami keterbatasan
dalam bergerak dan tidak leluasa dalam melakukan aktifitasnya. Seluruh kegiatan
pasien seperti mandi,makan, dan minum dibantu oleh keluarga dan perawat
f. Kebersihan diri
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi dan menggosok gigi 2 kali sehari, mencuci
rambut 3 kali seminggu, mengganti pakean 1x sehari. Saat pengkajian pasien
mengatakan mandi dibantu oleh keluarga.
b. Rasa aman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa cemas dan takut dengan kondisina yang
sekarang, khawatir jika perutnya terus mulas.
c. Data sosial
Pasien mengatakan ia adalah seorang anak sekolah dasar duduk dibangku kelas
5,hubungan dengan keluarga sangat harmonis, ditandai dengan banyak anggota
keluarga yang menjenguk pasien. Hubungan perawat dengan pasien juga cukup baik,
ditandai dengan pasien cukup kooperatif dan dengan lancer menjawab pertanyaan-
pertanyaan dari perawat.
e. Rekreasi
Pasien mengatakan jika ada waktu senggang, pasien senang jalan-jalan dengan
temannya.
f. Belajar
Pasien mengatakan ia baru duduk di bangku kelas 5 SD, pasien juga selalu bertana
tentang keadaannya.
g. Ibadah
Pasien mengatakan bahwa ia beragama Hindu, pada saat pengkajian pasien hanya bisa
berdoa di tempat tidur.
Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien
1. Kesadaran : Somnolen
2. Bangun tubuh : Sedang
3. Postur tubuh : Tegak
4. Cara berjalan : Normal
5. Gerak motorik : Normal
6. Keadaan kulit :
- Warna : Normal, tidak terdapat cyanosis, ikterus, dan anemis
- Turgor : elastis
- Kebersihan : bersih
7. Gejala kardial :
Suhu : 380 C
Nadi : 80x / menit
Respirasi : 18 x / menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
8. Ukuran lain
- BB : 40 kg
- TB : 145 cm
b. Keadaan fisik
1. Kepala
Bentuk simetris persebaran pertumbuhan rambut merata, rambut sedikit rontok, tidak
ada nyeri tekan.
2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera agak keruh, refk\leks pupil baik,
nyeri tekan tidak ada.
3. Hidung
Bentuk simetris, cukup bersih, tidak ada secret, tidak terdapat nafas cuping hidung,
neri tekan maupun luka, penciuman baik.
4. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, bersih dan tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat karies, gigi lengkap, lidah bersih.
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis tidak ada.
7. Thorax
Bentuk dada simetris, suara nafas normal, tidak ada ronchi dan wheezing, gerakan
dada bebas, tidak ada nyeri dada.
8. Abdomen
Tidak terdapat luka maupun bekas luka, tidak ada nyeri tekan,tidak ada asites, dan
hematomegali, peristaltic usus 10x/menit.
9. Genetalia
Tidak dikaji
10. Anus
Tidak dikaji
11. Ekstremitas
Atas : tidak ada cyanosis dan edema, namun terdapat phlebitis pada tangan akibat
pemasangan infus. Kuku tampak bersih, clubbingfinger(-)
Bawah : Tidak ada edema, serta cyanosis, kuku tampak bersih, clubbingfinger (-).
Kekuatan otot
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
b.Analis Data
d. Analisa Masalah
1. P : Defisit volume cairan
E : Pengeluaran cairan yang berlebih
S : Pasien mengeluh lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastic, output>input
Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan dan pengeluaran cairan
berlebih ditandai dengan pasien mengatakan terus merasa haus, pasien merasa
mual,keluar keringat dingin, nampak muntah, pucat, dehidrasi.
b. Kurangnya asupan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan,
mencerna, mengabsorbsi makanan ditandai dengan pasien mengatakan
mual,muntah,porsi makan sedikit, nampa lemas, pucat, lesu,menolak
makanan,penurunan berat badan.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai
oksigen ditandai dengan pasien mengatakan lelah dan lemas apabila melakukan
aktivitas, aktivitas nampak dibantu oleh keluarga.
Perencanaan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan dan pengeluaran
cairan berlebih.
Tujuan: Setelah diberikan askep 3 x 24 jam diharapkan gangguan kekurangan cairan dapat
teratasi dengan criteria hasil mukosa bibir lembab, turgor kulit elastic, intake dan
output seimbang.
Intervensi:
1. Anjurkan pasien minum kira-kira 2000-2500 cc/hari sesuai indikasi, kolaborasi, dalam
pemeriksaan laboratorium (Hb,Ht, kalium, Na, Cl)
R/ : Meningkatkan status hidrasi, kadar elektrolit serum yang abnormal,
mengidentifikasikan ketidakseimbangan cairan yang membutuhkan terapi segera
2. Pantau intake dan output
R/ : mengetahui keseimbangan volume cairan.
3. Observasi kulit/ membrane mukosa untuk kekeringan dan turgor kulit
R/ : hipovolemi, perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit,
menambah edema jaringan.
4. Catat laporan atau hal-hal seperti mual,muntah,dan distorsi lambung
R/: mengetahui outout cairan
5. Pantau TTV, evaluasi, nadi perifer, pengisian kapiler.
R/ : menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi, membantu dalam evaluasi derajat
deficit cairan/ keefektifan penggantian terapi cairan dan respon terhadap pengobatan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan tambahan melalui parenteral sesuai
indikasi.
R/: diberikan untuk hidrasi umum dan menurunkan efek samping seperti diare.