Anda di halaman 1dari 7

Asuhan Keperawatan Pada Pasien YY

Dengan
Di Ruang Melati RSUD Karangasem
Tanggal 20-22 Desember 2011

Tinjauan Kasus
Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari selasa tanggal 20 desember 2011 pukul 09.00 wita di
ruang Mawar RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik dan dan catatan medik pasien.
a. Pengumpulan data
Identitas pasien Penanggung(ayah)
1. Nama : Ny. YY SW
2. Umur : 10 th 31th
3. Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
4. Status perkawinan : Belum kawin Kawin
5. Suku bangsa : Indonesia Indonesia
6. Agama : Hindu Hindu
7. Pendidikan : SD SMA
8. Pekerjaan : Belum bekerja Wiraswasta
9. Alamat : Banjar Tiingtali kelod Banjar tiingtali
kelod
10. No.telp :- 081234177456
11. Nomor registrasi : 559901 -
12. Tanggal MRS : 15 september 2011 -

Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk rumah sakit
Pasien mengeluh perutnya merasa mulas.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan perutnya mulas dan merasa lemas.
c. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu, tanggal 18 desember 2011 pukul 08.00 pasien
melakukan aktivitasnya sehari-hari. Namun tiba-tiba pasien merasa perutnya mulas
dan badannya terasa lemas. Oleh karenanya pasien kemudian dibawa ke dokter
terdekat. Di dokter pasien diberi obat dan keadaanna sedikit membaik. Namun tak
lama kemudian pasien kembali mengalami hal ang sama, karena khawatir dengan
keadaan pasien, maka pasien dibawa ke UGD RSUD Karangasem oleh karenanya
pada tanggal 19 desember pukul 09.00 wita setelah di UGD, pasien dilakukan
pemeriksaan fisik dan Lab,ditemukan suatu masalah dari pemeriksaan fisik dan Lab.
Akhirnya oleh dokter pasien dianjurkan untuk menjalani rawat inap. Kemudian pasien
dirawat di ruang Mawar di RSUD Karangasem untuk menjalani perawatan
selanjutnya. Pasien masuk rumah sakit dengan kesadarn compos mentis dan selama
sakit pasien perawatan.

d. Riwayat penyakit sebelumnya


Pasien mengatakan sebelumnya tidak perngalami penyakit yang sama seperti yang
dialami sekarang, pasien juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit gastroentritis,
pasien hanya mengalami penyakit seperti batuk dan pilek.
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penakit menular
ataupun keturunan seperti DM,jantung,hipertensi,dan penyakit menular lainnya.

Pola KebiasaanPasien
1. Data biologis
a. Bernafas
Sebelum pengkajian dan pada saat pengkajian, pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sesak nafas pada saat menarik maupun mengeluarkan nafas. Pasien juga
mengatakan tidak ada rasa nyeri pada saat bernafas

b. Makan dan minum


- Makan
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa makan 3 kali sehari habis dengan 1 porsi
dengan menu nasi, lauk-pauk, saur dan buah-buahan, sedangkan pada saat pengkajian
pasien mengatakan makan 3 kali sehari habis seperempat porsi dengan diet bubur ang
disediakan oleh rumah sakit.
- Minum
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa minum 6-8 gelas/ hari ( + 1200 -1600 cc ).
Pada saat pengkajian pasien mengatakan sudah minum 2 gelas air putih.

c. Eliminasi

- BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning, dan bau khas feses. Sedangkan saat pengkajian pasien mengatakan
sudah BAB 10x sejak rawat inap di RSUD Karangasem
- BAK
Sebelum sakit pasien mengatakan biasa BAK 4-5 x sehari ( + 800-1000 cc/hari) warna
kuning bening, bau pesing khas urine. Sedangkan pada saat pengkajian pasien
mengatakan BAK sering.
d. Gerak dan aktifitas
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami kesulitan dalam bergerak dan
beraktivitas. Namun saat pengkajian pasien mengatakan mengalami keterbatasan
dalam bergerak dan tidak leluasa dalam melakukan aktifitasnya. Seluruh kegiatan
pasien seperti mandi,makan, dan minum dibantu oleh keluarga dan perawat

e. Istirahat dan tidur


Sebelum sakit pasien mengatakan bisa tidur pukul 22.00 wita dan bangun pagi pukul
06.00 wita (tidur +8 jam / hari). Pasien juga biasa tidur siang + 1 jam. Saat pengkajian
pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak di malam hari.

f. Kebersihan diri
Sebelum sakit pasien mengatakan mandi dan menggosok gigi 2 kali sehari, mencuci
rambut 3 kali seminggu, mengganti pakean 1x sehari. Saat pengkajian pasien
mengatakan mandi dibantu oleh keluarga.

g. Pengaturan suhu tubuh


Sebelum pengkajian dan pada saat pengkajian pasien mengatakan merasa panas,lemas
dan berkeringat.
Data Psikologis
a. Rasa nyaman
Sebelum pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan rasa nyaman.
Namun pada saat pengkajian pasien merasa tidak nyaman karena sering bulak balik
WC.

b. Rasa aman
Saat pengkajian pasien mengatakan merasa cemas dan takut dengan kondisina yang
sekarang, khawatir jika perutnya terus mulas.

c. Data sosial
Pasien mengatakan ia adalah seorang anak sekolah dasar duduk dibangku kelas
5,hubungan dengan keluarga sangat harmonis, ditandai dengan banyak anggota
keluarga yang menjenguk pasien. Hubungan perawat dengan pasien juga cukup baik,
ditandai dengan pasien cukup kooperatif dan dengan lancer menjawab pertanyaan-
pertanyaan dari perawat.

d. Prestasi dan produktivitas


Pasien mengatakan ia mampu melaksanakan tugas sekolahnya sendiri dengan baik.

e. Rekreasi
Pasien mengatakan jika ada waktu senggang, pasien senang jalan-jalan dengan
temannya.

f. Belajar
Pasien mengatakan ia baru duduk di bangku kelas 5 SD, pasien juga selalu bertana
tentang keadaannya.

g. Ibadah
Pasien mengatakan bahwa ia beragama Hindu, pada saat pengkajian pasien hanya bisa
berdoa di tempat tidur.

Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum pasien
1. Kesadaran : Somnolen
2. Bangun tubuh : Sedang
3. Postur tubuh : Tegak
4. Cara berjalan : Normal
5. Gerak motorik : Normal
6. Keadaan kulit :
- Warna : Normal, tidak terdapat cyanosis, ikterus, dan anemis
- Turgor : elastis
- Kebersihan : bersih

7. Gejala kardial :
Suhu : 380 C
Nadi : 80x / menit
Respirasi : 18 x / menit
Tekanan darah : 120/70 mmHg
8. Ukuran lain
- BB : 40 kg
- TB : 145 cm

b. Keadaan fisik
1. Kepala
Bentuk simetris persebaran pertumbuhan rambut merata, rambut sedikit rontok, tidak
ada nyeri tekan.

2. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, sclera agak keruh, refk\leks pupil baik,
nyeri tekan tidak ada.

3. Hidung
Bentuk simetris, cukup bersih, tidak ada secret, tidak terdapat nafas cuping hidung,
neri tekan maupun luka, penciuman baik.

4. Telinga
Bentuk simetris, pendengaran baik, bersih dan tidak ada nyeri tekan

5. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat karies, gigi lengkap, lidah bersih.

6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis tidak ada.

7. Thorax
Bentuk dada simetris, suara nafas normal, tidak ada ronchi dan wheezing, gerakan
dada bebas, tidak ada nyeri dada.

8. Abdomen
Tidak terdapat luka maupun bekas luka, tidak ada nyeri tekan,tidak ada asites, dan
hematomegali, peristaltic usus 10x/menit.

9. Genetalia
Tidak dikaji

10. Anus
Tidak dikaji

11. Ekstremitas
Atas : tidak ada cyanosis dan edema, namun terdapat phlebitis pada tangan akibat
pemasangan infus. Kuku tampak bersih, clubbingfinger(-)

Bawah : Tidak ada edema, serta cyanosis, kuku tampak bersih, clubbingfinger (-).

Kekuatan otot
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3

b.Analis Data

Data Subjektif Data Objektif Kesimpulan


Pasien mengatakan Pasien Defisit
terus merasa haus, nampak volume
pasien merasa muntah cairan
mual,dan pasien Pasien
mengatakan keluar nampak pucat
keringat dingin Pasien
nampak
dehidrasi
Pasien mengatakan Pasien tampak Kurangnya
nafsu makan menurun lemas asupan
Pasien mengatakan Pasien tampak nutrisi
mual-mual pucat
Pasien mengatakan Pasien tampak
muntah apabila selesai lesu
makan Pasien tampak
Pasien mengatakan menolak
hanya makan ½ porsi makanan yang
diberikan
Pasien
mengalami
penurunan
Pasien mengatakan Pasien bangun Intoleransi
lelah dan lemah, nampak aktivitas
apabila melakukan dibantu oleh
aktivitas keluarganya

c. Rumusan Masalah Keperawatan


1. Defisit volume cairan
2. Kurangnya asupan nutrisi
3. Intoleransi aktivitas

d. Analisa Masalah
1. P : Defisit volume cairan
E : Pengeluaran cairan yang berlebih
S : Pasien mengeluh lemas, mukosa bibir kering, turgor kulit kurang elastic, output>input

2. P : Kurangnya Asupan Nutrisi


E : Ketidakmampuan dalam memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan
S : Pasien mengatakan nafsu makan menurun,mulas, output>input
3. P : Intoleransi Aktivitas
E : Ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen
S : Pasien mengeluh lemas beraktivitas, letih,lesu, Nampak mengalami penurunan
aktivitas

Diagnosa Keperawatan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan dan pengeluaran cairan
berlebih ditandai dengan pasien mengatakan terus merasa haus, pasien merasa
mual,keluar keringat dingin, nampak muntah, pucat, dehidrasi.
b. Kurangnya asupan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan,
mencerna, mengabsorbsi makanan ditandai dengan pasien mengatakan
mual,muntah,porsi makan sedikit, nampa lemas, pucat, lesu,menolak
makanan,penurunan berat badan.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai
oksigen ditandai dengan pasien mengatakan lelah dan lemas apabila melakukan
aktivitas, aktivitas nampak dibantu oleh keluarga.

Perencanaan
a. Defisit volume cairan berhubungan dengan intake cairan dan pengeluaran
cairan berlebih.
Tujuan: Setelah diberikan askep 3 x 24 jam diharapkan gangguan kekurangan cairan dapat
teratasi dengan criteria hasil mukosa bibir lembab, turgor kulit elastic, intake dan
output seimbang.
Intervensi:
1. Anjurkan pasien minum kira-kira 2000-2500 cc/hari sesuai indikasi, kolaborasi, dalam
pemeriksaan laboratorium (Hb,Ht, kalium, Na, Cl)
R/ : Meningkatkan status hidrasi, kadar elektrolit serum yang abnormal,
mengidentifikasikan ketidakseimbangan cairan yang membutuhkan terapi segera
2. Pantau intake dan output
R/ : mengetahui keseimbangan volume cairan.
3. Observasi kulit/ membrane mukosa untuk kekeringan dan turgor kulit
R/ : hipovolemi, perpindahan cairan dan kekurangan nutrisi memperburuk turgor kulit,
menambah edema jaringan.
4. Catat laporan atau hal-hal seperti mual,muntah,dan distorsi lambung
R/: mengetahui outout cairan
5. Pantau TTV, evaluasi, nadi perifer, pengisian kapiler.
R/ : menunjukkan keadekuatan volume sirkulasi, membantu dalam evaluasi derajat
deficit cairan/ keefektifan penggantian terapi cairan dan respon terhadap pengobatan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan tambahan melalui parenteral sesuai
indikasi.
R/: diberikan untuk hidrasi umum dan menurunkan efek samping seperti diare.

b. Kurangnya asupan nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan dalam memasukkan,


mencerna, mengabsorbsi makanan.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi
dengan criteria hasil nafsu makan normal, berat badan kembali normal
Intervensi:
1. Beri makanan sedikit tapi sering
R/: merangsang nafsu makan
2. Beri makanan yang berstruktur lembut
R/: mempermudah proses menelan
3. Delegatif dalam pemberian IVFD RL 20 tts
R/: meningkatkan intake
4. Kolaborasi denagn tim gizi dalam pemberian asupan nutrisi
R/: memberi asupan nutrisi yang tepat bagi pasien.

e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan kebutuhan dan suplai


oksigen.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat
beraktivitas sesuai dengan batas kemampuannya dengan criteria hasil pasien tidak
lemah lagi dan dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
Intervensi:
1. Bantu klien mobilisasi secara bertahap
R/: pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
2. Dekatkan barang-barang yang selalu dibutuhkan ke meja klien
R/: agar dapat dijangkau oleh pasien
3. Bantu memenuhi kebutuhan sehari-hari klien seperti mandi,BAB,BAK
R/: terpenuhinyakebutuhan klien dan dapat menjaga kebersihan badan pasien
4. Lakukan rentang gerak sedikitnya 2 kali sehari untuk pasien yang tirah baring lama
R/: mengurangi kelelahan karena tirah baring yang lama
5. Beri pasien dukungan positif yang dapat mendorong peningkatan aktivitasnya
R/: memberikan motivasi dan dorongan yang positif kepada pasien akan memberikan
suatu hasil yang baik untuk perkembangan kesehatan pasien sehingga pasien mampu
melakukan aktivitasnya sendiri tanpa harus merasa rendah diri setelah apa yan
dialaminya.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian vitamin sesuai indikasi
R/: menambah stamina pasien