CENTRO DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL CAPS

Av. Walker Martínez 1360, La Florida. Teléfono 02-22531845, Santiago

DOC. 9 INFORME DIAGNÓSTICO

INFORME DIAGNÓSTICO
IDENTIFICACIÓN.
Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Ocupación :

MOTIVO DE CONSULTA.
Co-construcción de lo que el paciente presenta como motivo de consulta.
En caso de ser infanto-juvenil, incluir también lo que reporta el adulto.
En caso de ser derivado, incluir motivo explícito en la derivación.

ANTECEDENTES RELEVANTES.
Consignar antecedentes relacionados con el motivo de consulta (solo aquellos que aportan
a la comprensión del problema). No es una transcripción de los antecedentes de la ficha
clínica.

CONDUCTA OBSERVADA
Describir de manera integrada aspectos formales, verbales, vinculares y conductuales del
paciente, considerando información levantada en examen mental.

PRUEBAS o HERRAMIENTAS UTILIZADAS

Mencionar entrevistas en profundidad, observación clínica y test aplicados.

RESULTADOS OBTENIDOS
Integración de los resultados obtenidos a partir del punto anterior (pruebas o herramientas
utilizadas), considerando las áreas referidas a continuación.
Área Cognitiva: Ejemplo: Buen funcionamiento y rendimiento cognitivo, aunque se distrae
en ocasiones. Dificultad para seguir normas y respetar límites, intentando mantener un
adecuado autocontrol.
Área Afectiva: Ejemplo: Conversador y ameno en su interacción. Dificultad para demostrar
sus emociones. Se observa cierta inestabilidad en los vínculos afectivos dentro del hogar
debido a las relaciones familiares distantes, por lo tanto se aprecia una devaluación del sí
mismo y una desvaloración en la autoestima.
Área Relacional: Ejemplo: Relaciones familiares distantes y un tanto conflictivas con sus
pares (amigos y hermanos). Sostiene una relación de simetría con su madre, quien a su vez
se repliega al momento de ejercer su autoridad y control.
Área Adaptativa: Ejemplo: Adecuación al contexto, capacidad de disfrute, adecuación a
normas sociales, nivel de participación en distintos contextos.
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DOC. 9 INFORME DIAGNÓSTICO

SÍNTESIS DIAGNÓSTICA
Integrar la información en una hipótesis descriptiva (Fenomenológico DSM 5) y en una
hipótesis explicativa.

SUGERENCIAS
A partir de todo lo anteriormente expuesto, se sugiere:

_____________________________
Nombre y Firma
Estudiante en Práctica
__________________________________
Mg. Ps. Alejandra Carrillo Boegeholz
Supervisor Clínico CAPS LF
acarrillo@udla.cl
F: 22 53 19 78

Santiago, ___ de ________________ del 20____