POKJA UKM VERIFIKASI

MONITORING DAN EVALUASI KAPOKJA UKM

NAMA PROGRAM : ………………………………

HASIL PENCAPAIAN TARGET TAHUN 2017 KESENJANGAN

NO TARGET HAPID MAHPUDIN, S.Kep., Ns
KEGIATAN PROGRAM JU SE
2018 JAN FEB MAR APR MEI JUN AGS OKT NOV DES KUM
L P

PEMEGANG PROGRAM : ………………………………

1. Identifikasi Masalah
No Upaya Target (%) Pencapaian (%) Masalah
1

2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah Diare

No Masalah U S G Total Ranking

3. Perumusan Masalah dan Akar Penyebab Masalah

No Masalah Manusia Metode Lingkungan Dana Sarana
1.

2.

3.

4.
 4. Penetapan Pemecahan Masalah

No Prioritas Masalah Penyebab Masalah Alernatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih Ket
1.

4
 VERIFIKASI
POKJA UKM POKJA UKM

HAPID MAHPUDIN, S.Kep., Ns

 MONITORING DAN EVALUASI

NAMA PROGRAM : ………………………………

PEMEGANG PROGRAM : ………………………………

KEGIATAN TARGET HASIL PENCAPAIAN

NO KESENJANGAN
BULAN KUMULATIF

PENYEBAB MASALAH PEMECAHAN MASALAH