FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM

Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Alamat dan telepon :

3. Agama :

4. Pekerjaan kepala keluarg :

5. Pendidikan kepala keluarga :

6. Komposisi kepala keluarga dan genogram

No Nama L/P Umur Hub dengan Pekerjaan Pendidikan

KK

Genogram:
 7. Tipe keluarga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Suku bangsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Agama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Status ekonomi keluarga……………………………………………………

11. Aktivitas rekreasi keluarga…………………………………………………

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.........................................

3. Riwayat keluarga inti……………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya (adanya penyakit keturunan) . . . . . . . .

.……………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah……………………………………….

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW…………………

3. Mobilitas dan geografis keluarga……………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat……

IV. Struktur keluarga

Pola komunikasi keluarga : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Struktur kekuatan keluarga: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Struktur peran: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nilai dan Norma keluarga: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Fungsi keluarga

Fungsi afektif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fungsi sosialisasi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fungsi reproduksi
VI. Stress dan koping keluarga
Stressor jangka pendek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Stressor jangka panjang : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Respon keluarga thd stressor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Strategi koping yang digunakan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FORMAT ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

Daftar diagnosa:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. ............................................................
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kriteria Skor Rasionalisasi
1. Sifat masalah
a. Aktual
(tidak/kurang
sejahtera)
b. Ancaman
kesehatan
c. Keadaan sejahtera
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak dapat
3. Potensi masalah
untuk dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya
masalah

a. Masalah berat dan

harus segera
ditangani

b. Ada masalah,
tidak perlu segera
ditangani

c. Masalah tidak
dirasakan
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Umum Khusus
 FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf

 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf