1. Asli Surat Lamaran ditulis diatas kertas folio bergaris dengan tinta hitam dan di tandatangani sendiri oleh
pelamar diatas materai Rp. 6000,- yang ditujukan kepada Bupati Alor;
2. Salinan foto copy sah Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir basah oleh pejabat yang
berwenang masing-masing rangkap 2 (dua) sesuai Formasi Jabatan yang dilamar;
3. Salinan legalesir basah sertifikat Pendidikan Profesi Guru (PPG) sebanyak 2 (dua) lembar;
4. Salinan legalesir basah Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Salinan legalesir basah Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga masing - masing rangkap 2 (dua);
6. Asli dan salinan legalesir basah Surat Catatan Kepolisian (SKCK) sebanyak 2 (dua) lembar;
7. Asli dan salinan legalesir basah Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Umum
Daerah Kalabahi sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Asli dan salinan legalesir basah Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah Kalabahi sebanyak 2
(dua) lembar;
9. Asli dan salinan legalesir basah Kartu Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Alor sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Asli surat pernyataan sesuai anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor : 14 Tahun 2018;
11. Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas Pemerintah yang
berada di daerah terpencil, perbatasan, atau tempat lain yang tidak diminati;
12. Asli Surat Pernyataan Mengabdi;
13. Asli Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/balok dan tinta hitam
dengan ditempel pas foto hitam putih ukuran 3 x 4 Cm sesuai (anak Lampiran 3 Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor : 14 Tahun 2018);
14. Berkas kelengkapan dokumen dimasukan dalam Map Shenell Hekter Plastik dengan mencantumkan
Nama Pelamar, Nama Jabatan yang dilamar, Lokasi Penempatan dan Nomor Handphone pada bagian
depan Map.
1) Tenaga Pendidikan : Berwarna Merah
2) Tenaga Kesehatan : Pendidikan D-III Berwarna Biru
Pendidikan S-1 Berwarna Kuning
3) Tenaga Teknis : Berwarna Hijau
15. Pas photo terbaru (berpakaian kemeja putih berkerah baik untuk pria maupun wanita)
ukuran 3 x 4 Cm latar belakang warna merah sebanyak 8 (delapan) lembar serta bertuliskan nama yang
bersangkutan dibalik pas photo;
16. Materai Rp. 6000,- sebanyak 6 (enam) lembar;
17. Untuk penulisan tanggal pembuatan pada berkas poin 1, 10, 11, 12 dan 13 diseragamkan tanggal
14 Januari 2019;
18. Penerimaan kelengkapan berkas pemberkasan NIP CPNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Alor Tahun Anggaran 2018 diterima mulai tanggal 18 s/d 25 Januari 2019 setiap jam kerja bertempat di
Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Kabupaten Alor Jalan Bukit Ayalon Batunirwala Kalabahi;
19. Pada saat pemberkasan, peserta yang dinyatakan LULUS Seleksi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kabupaten Alor Tahun 2018 diwajibkan mengenakan kemeja atas berwarna putih
polos dan celana panjang/rok berwarna hitam (tidak diperkenankan memakai kaos, celana berbahan
jeans dan sandal);
20. Apabila terdapat peserta seleksi yang telah dinyatakan LULUS namun tidak melengkapi berkas pada
tanggal yang ditentukan maka dianggap MENGUNDURKAN DIRI dan wajib membuat surat
pengunduran diri sesuai (anak Lampiran 4 Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 14
Tahun 2018), sehingga dapat diisi/diganti dari peserta urutan terbaik berikutnya pada setiap formasi
jabatan yang bersangkutan. Bagi peserta pengisi/pengganti yang mengundurkan diri akan dipanggil
melalui pengumuman yang akan disampaikan melalui papan pengumuman pada Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM Kabupaten Alor atau www.alorkab.go.id;
21. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan LULUS oleh Pejabat Pembina Kepegawaian tetapi tetap
mengajukan pindah sebelum 20 (dua puluh) tahun, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri
sebagai CPNS/PNS di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Alor;
22. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan LULUS tahap akhir seleksi dan sudah mendapat
persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak dapat
mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Alor untuk periode berikutnya;
23. Bagi pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan
maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS maka pemerintah Daerah Kabupaten Alor berhak
membatalkan kelulusan serta memberhentikan statusnya sebagai CPNS/PNS;
24. Keputusan Panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat.
Kepada
Yth. Bupati Alor
Nomor :
di-
Lampiran : 1 (satu) Jepitan
Kalabahi
Perihal : Mohon diangkat menjadi CPNS Daerah
Kabupaten Alor Tahun 2019
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Lokasi Penempatan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini datang kehadapan Bapak, sudi kiranya menerima saya sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Daerah Kabupaten Alor Tahun 2019,
sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas Foto warna ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar
2. Asli Kartu Tanda Pencari Kerja
3. Foto copy Ijazah dan Transkrip nilai yang telah dilegalisir
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NARKOBA
8. Surat Pernyataan 5 Poin
9. Surat Pernyataan mengabdi
10. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan
Pemerintah di daerah terpencil, perbatasan, atau tempat lain yang tidak diminati.
Pemohon,
Materai
Rp. 6000
Contoh Lamaran
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Kiki Kristianti, S.KM
Tempat dan Tanggal Lahir : Watampone, 4 Maret 1994
Agama : Kristen
Alamat : Lingk. Leune, Kelurahan Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten
Mamasa, Provinsi Sulawesi Barat
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah dikemudian hari, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Alamat : Lingk. Leune, Kelurahan Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa, Provinsi
Sulawesi Barat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil,
saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas Pemerintah di daerah terpencil, tertinggal,
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Agama : Kristen
Alamat : Lingk. Leune, Kelurahan Aralle, Kecamatan Aralle, Kabupaten Mamasa, Provinsi
Sulawesi Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengabdi dan menjalankan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil/Pegawai Negeri Sipil pada unit kerja penempatan sesuai hasil kelulusan CPNS Pemerintah Daerah
Kabupaten Alor Formasi Tahun 2018 dan saya tidak akan mengajukan permohonan pindah ke unit kerja lain di
Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Alor, sebelum memiliki masa kerja aktif selama 20 (dua puluh) tahun
terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS).
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Calon
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk
I. KETERANGAN PERORANGAN
2. Nama
*)
5. Kabupaten/Kota Tempat Lahir
*)
8. Tanggal Lahir
*)
11. Jenis Kelamin
12. Agama/Aliran Kepercayaan
13. Status Perkawinan
14. E-mail
15. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
16. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat Badan ( kg )
c. Rambut
Keterangan
21. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
28. Kegemaran ( Hobby )
*) Diisi dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Surat Keputusan
Masa Kerja
No Instansi/Perusahaan Jabatan Gaji Pokok
Pejabat
Tanggal Tanggal Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Tahun Nama Negara/Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
Tanggal
Tempat, Akte
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Menikah/ Status
Tanggal NIkah/
No NIK NIP** NAMA Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Cerai/ Hidup
Lahir Akte Cerai
Meninggal
2. Anak
4. Saudara Kandung
5. Bapak/Ibu Mertua
Masa Kerja
NAMA JABATAN ORGANISASI
No Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN PEJABAT
NOMOR TANGGAL
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZAH
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
…………………………….., …………………………
Yang membuat,
(………………………………………………….)
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi jika hanya CPNS/PNS/Pensiunan PNS.