Anda di halaman 1dari 15

Hasil Analisis Kuantitatif 10 Dokumen Rekam Medis Pasien Kasus Bedah di Rumah Sakit Poltekkes Kemenkes Semarang

Kategori : Kategori : Kategori : Kategori :

0= Tidak Lengkap 0= Tidak Lengkap 0= Tidak Lengkap 0= Tidak Lengkap

1= Lengkap 1= Lengkap 1= Lengkap 1= Lengkap

NO. RM = 00-67-37-02 (RESPIRASI)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
Adanya singkatan pada formulir :
RM 09 (Anamnesa)
RM 10 (Lap.Operasi)
a. Nama Lengkap 0 1
Adanya nama namun tinta tidak terbaca pada formulir :
RM 06.01 (Pengkajian Keperawatan Umum)
RM 06 (Catatan Tindakan Keperawatan dan Evaluasi/ CPPT)
b. Alamat Lengkap 1 0
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 For. Masuk keluar kolom telp. Tidak diisi
Tidak sesuai dengan aturan Gemala Hatta (6 digit)
d. No. Pasien 0 1
Sama dengan keterangan pada Nama Lengkap
e. Usia 0 1 Sama dengan keterangan pada Nama Lengkap
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 1 0
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
Tidak dicantumkan nama dokter yang merawat pada bagian
a. Dokter 0 1
formulir instruksi dokter
b. Perawat 0 1 Tidak dicantumkan nama perawat pada formulir CPPT
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0 Ditulis secara bertahap
Adanya coretan pada RMJ 09 bagian pemeriksaan
d. Koreksi 0 1 Adanya label yang ditempelkan pada kolom diagnosa di RM 01
(Resume Masuk dan Keluar)
Jumlah Total
NO. RM = 00-65-00-32 (PERKEMIHAN)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 1 0
Pada formulir RM. 01 (Ringkasan Masuk dan Keluar) kolom
b. Alamat Lengkap 0 1
alamat tidak diisi
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar tidak diisi no.telp pada kolom
Pada setiap form.terdapat no.pasien namun tata cara penulisannya
d. No. Pasien 0 1
tidak sesuai dengan aturan Gemala Hatta (6 digit)
e. Usia 1 0
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0 Hasil Lab. Dan Radiologi
d. Laporan Operasi 0 1 Tidak terdapat formulir Laporan Operasi
e. Informed Consent 0 1 Tidak terdapat formulir Informed Consent
f. Laporan Anastesi 0 1 Tidak terdapat formulir Laporan Anastesi
3. Review Autentifikasi
Terdapat TTD dokter yang merawat namun tidak ada nama
a. Dokter 0 1
terang. Pada form. RM 01, RM 02 dan RM 04 (Instruksi Dokter)
Tidak terdapat nama terang perawat, hanya TTD saja pada
b. Perawat 0 1
formulir RM 06 (CPPT)
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 0 1 Tidak dicantumkan waktu pada formulir CPPT
c. Baris Tetap 1 0 Ditulis secara bertahap tidak ada jeda
d. Koreksi 1 0 Pada 1 dokumen rekam medis tidak ada yang dikoreksi
Jumlah Total

NO. RM = 01-95-02-22 (PERKEMIHAN)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
RM GD/01
a. Nama Lengkap 0 1 RM 04 (Perjalanan Penyakit)
RM 06 C (Resume Keperawatan)
b. Alamat Lengkap 0 1 RM 01 (Resume Masuk dan Keluar) tidak diisi pada kolom alamat
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar tidak diisi pada kolom no.telp
d. No. Pasien Tidak sesuai standar Gemala R. Hatta yaitu (6 digit)
0 1
RM GD/01
RM 04 (Perjalanan Penyakit)
RM 06 C (Resume Keperawatan
e. Usia Tidak diisi/ tidak dicantumkan usia pada formulir :
RM GD/01
RM 04 (Perjalanan Penyakit)
0 1
RM 06 C (Resume Keperawatan
Tidak terbaca tintanya pada formulir :
RM 21, RM 22 dan RM 14.4
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 0 1 Tidak mengisi kolom diagnosa pada formulir RM 03.02
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0 Hasil Lab.
d. Laporan Operasi 0 1 Tidak terdapat formulir Laporan Operasi
e. Informed Consent 0 1 Tidak terdapat formulir Informed Consent
f. Laporan Anastesi 0 1 Tidak terdapat formulir Laporan Anastesi
3. Review Autentifikasi
Tidak mencantumkan nama terang dokter yang merawat, hanya
a. Dokter 0 1
ada TTD saja
b. Perawat 0 1 Tidak mencantumkan nama terang perawat, hanya ada TTD saja
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Terdapat coretan tanpa dibubuhkan TTD dan nama terang
d. Koreksi 0 1
pengoreksi
Jumlah Total
NO. RM = 01-92-92-93 (PERKEMIHAN)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap Pada formulir ini tidak terdapat nama :
RM GD.01
0 1 RM 03.02 (Anamnesa/ Pemeriksaan Fisik Bedah) Hal 1&2
RM 04 (Instruksi Dokter/ Perjalanan Penyakit)
RM 06 (CPPT)
b. Alamat Lengkap Pada formulir RM 01 (Resume Masuk dan Keluar) tidak diisi
0 1
pada kolom alamat pasien
c. Orang yang dapat dihubungi Pada formulir RM 01 (Resume Masuk dan Keluar) tidak diisi
0 1
pada kolom no.telepon
d. No. Pasien Sama denagan keterangan pada nama lengkap
0 1
Tidak sesuai standar Gemala R. Hatta yaitu (6 digit)
e. Usia 0 1 Sama dengan keterangan pada nama lengkap
f. TTD Persetujuan 0 1 Pada Persetujuan Tind. Medis = Tidak ada nama dan TTD dokter
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 1 0
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
Form.Resume Kep. = Tidak ada nama terang dokter dan Tanggal
Form. Anamnesa = Tidak ada nama dan TTD dokter disertai Tgl.
a. Dokter 0 1
Lap. Operasi = Tidak ada nama dokter
Lap. Anastesi = tidak ada nama dokter
b. Perawat 0 1 CPPT hanya ada ttd perawat tidak ada nama terang
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Dikoreksi dengan mengg. Label dan tip-ex pada form.
d. Koreksi 0 1 Lap.operasi, persetujuan ranap,pernyataan penj.biaya, dan resume
masuk dan keluar.
Jumlah Total

NO. RM = 93-31-28 (PENCERNAAN)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 0 1 Form Perjalanan Peny./ Instruksi Dokter, Form. CPPT (2 lembar)
b. Alamat Lengkap 0 1 Ditip-ex pada lembar resume masuk dan keluar
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Pada resume masuk keluar tidak diisi dibag.kolom no.telp
d. No. Pasien Form hasil pemeriksaan imeging, Form Perjalanan Peny./
0 1 Instruksi Dokter (2 lembar), Form. CPPT (2 lembar), Form
persetujuan medik dan pengkajian kep dan balans cairan
e. Usia 0 1 Sama dengan keterangan nama lengkap + pengkajian kep.
f. TTD Persetujuan 0 1 Pada form persetujuan tind.medis tidak ada nama dan ttd dokter
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0 Hasil lab dan rad
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 1 0
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
Form masuk keluar, lap operasi dan resume kep. Tidak ada nama
a. Dokter 0 1
dokter lalu Lap anastesi ada nama namun tinta tidak terbaca
Form CPPT dan Form Pengkajian kep. Tidak ada nama perawat
b. Perawat 0 1
hanya ada ttd saja
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 0 1 Hanya hari dan bulan saja. Tidak ada tahun
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Ditempel label pada kolom kode di form masuk keluar
d. Koreksi 0 1
Lap operasi terdapat ti-ex di bag. Kolom ahli anastesi
Jumlah Total
NO. RM = 00-66-40-32 (NEOPLASMA)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 1 0
b. Alamat Lengkap 0 1 Form. Masuk keluar tidak diisi di kolom alamat pasien
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form. Masuk keluar tidak diisi di kolom no.telp
d. No. Pasien 0 1 Pada form pernyataan penjaminan biaya perawatan
e. Usia 0 1 Pada form pernyataan penjaminan biaya perawatan
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 0 1 Form. Anamnesa/ pemeriksaan fisik bedah
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0 Hasil lab.
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 1 0
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
Form masuk keluar tidak ada ttd dan nama dokter yang merawat
a. Dokter 0 1 Form. Resume dan Lap. Operasi tidak ada nama teranag hanya
ada ttd dokter
b. Perawat 0 1 Form rencana asuhan kep. Tidak ada nama hanya ada ttd perawat
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 0 1 Penulisannya hanya hari dan bulan saja, tanpa tahun
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Terdapat pengoreksian berupa ti-ex pada form persetujuan pasien
d. Koreksi 0 1
RI, Informed consent
Jumlah Total

NO. RM = 00-58-53-27 (NEOPLASMA)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 1 0
b. Alamat Lengkap 1 0
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar tidak diisi pada kolom no.telp
d. No. Pasien Seluruh form terdapat no.pasien namun belum sesuai dengan
0 1
aturan gemala hatta (6 digit)
e. Usia 0 1 RM 03, RM 04 (Riwayat Perj penyakit) dan RM/06 (CPPT).
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 0 1 Tidak ada formulir informed consent
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
a. Dokter 0 1 Tidak ada nama dan ttd dokter
b. Perawat 0 1 Tidak ada nama terang perawat
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 0 0
d. Koreksi 0 1 Ada coretan tanpa ttd dan nama terang pada form RJ
Jumlah Total

NO. RM = 00-64-52-40 (NEOPLASMA)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 0 1 RM 04 (Perjalanan Penyakit) dan RM 06 (CPPT)
b. Alamat Lengkap 1 0
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar pada kolom no.telp tidak diisi
d. No. Pasien 0 1 RM 04 (Perjalanan Penyakit), RM 06 (CPPT) dan Balans cairan
e. Usia 0 1 RM 04 (Perjalanan Penyakit) dan RM 06 (CPPT)
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0 Hasil lab.
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 0 1 Tidak ada formulir informed consent
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
a. Dokter 0 1 RM 10 terdapat ttd namun tidak ada nama terang dokter
b. Perawat 0 1 RM 06 hal.1 dan 2 tidak terdapat nama dan ttd perawat
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 0 1 RM 06 tidak dicantumkan waktunya
c. Baris Tetap 1 0
d. Koreksi 0 1 Terdapat coretan tanpa ttd dan nama terang pada RM 06
Jumlah Total
NO. RM = 01-92-53-18 (NEOPLASMA)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap RM 04 (Perjalanan Penyakit), RM 06.01 (Pengkajian Kep.
0 1
Umum), RM. 06C (Resume Kep.)
b. Alamat Lengkap 0 1 Form masuk keluar tidak diisi pada kolom alamat
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar tidak diisi pada kolom no.telp
d. No. Pasien tidak sesuai aturan (6 digit)
0 1
RM 04, RM 06.01, RM.06.C dan RM.25 (Informed consent)
e. Usia 0 1 RM 04, RM 06.01, RM.06.C
f. TTD Persetujuan 1 0
2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0
d. Laporan Operasi 1 0
e. Informed Consent 1 0
f. Laporan Anastesi 1 0
3. Review Autentifikasi
Pada RM.01 ada ttd dokter namun nama tidak ada sedangkan
a. Dokter 0 1
RM.04 sebaliknya
b. Perawat 0 1 Pada CPPT ada ttd namun tidak ada nama perawat
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Form masuk keluar terdapat label dan pada RM.04 terdapat
d. Koreksi 0 1
coretan tanpa ttd dan nama terang pengoreksi
Jumlah Total

NO. RM = 00-67-89-12 (PERKEMIHAN)

Kategori
No Komponen Analisis Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap
1. Informasi Identitas Pasien
a. Nama Lengkap 0 1 Tidak ada nama pada form tindakan keperawatan dan hasil lab.
b. Alamat Lengkap 1 0
c. Orang yang dapat dihubungi 0 1 Form masuk keluar tidak diisi pada kolom no.telp
d. No. Pasien Tidak sesuai dengan aturan gemala hatta (6 digit) dan pada form
0 1
tindakan keperawatan dan hasil lab.
e. Usia Form perjalanan penyakit, CPPT, Hasil pemeriksaan lab dan
0 1
penjaminan biaya perawatan
f. TTD Persetujuan
1 0

2. Laporan Penting
a. Dignosa 1 0
b. Catatan Perkembangan 1 0
c. Data Penunjang 1 0
d. Laporan Operasi 0 1 Tidak ada form laporan operasi
e. Informed Consent 0 1 Tidak ada form informed consent
f. Laporan Anastesi 0 1 Tidak ada laporan anastesi
3. Review Autentifikasi
a. Dokter 1 0
b. Perawat 1 0
4. Review Pencatatan
a. Tanggal (hr,bln,thn) 1 0
b. Waktu 1 0
c. Baris Tetap 1 0
Pada form CPPT hanya ada coretan saja tanpa ada nama dan ttd
d. Koreksi 0 1
pengoreksi
Jumlah Total