Formulir G

Pengumpulan data surveilans Infeksi Daerah Operasi (IDO)

No Nama RM Tgl Diagnose/ Tind/ Jenis operasi Score ASA Klasifikasi Score Score Total Anti Ket
Ps msk OP T time score biotk
B BK K Ktr 1 2 3 4 5 < >
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Keterangan

B : BERSIH = 0
BK : BERSIH KONTAMINASI = 0
K : KONTAMINASI = 1
KTR : KOTOR = 1

ASA KLASIFIKASI
1 : SCORE 0
2 : SCORE 0
3 : SCORE 1
4 : SCORE 1
5 : SCORE 1