KUESIONER MANDAT

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMERIKSAAN

ANTENATAL CARE (ANC)

A. Identitas Responden
1. No responden :
2. Nama Ibu :
3. Umur Ibu : Tahun
4. Umur Kehamilan Ibu :
5. Nama Suami :
6. Alamat :
7. Pendidikan terakhir yang ibu selesaikan (memiliki ijazah):…….
a. Tidak sekolah/Tidak tamat SD
b. SD
c. SMP (sederajat)
2.

d. SLTA (sederajat)
3.

e. Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan
a. Ibu rumah tangga
b. PNS
c. Swasta
d. Wiraswasta
e. Buruh

B. Pemanfaatan ANC
1. Apakah selama hamil ibu pernah memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan?
a. Pernah
b.Tidak pernah
2. Jika pernah, ke mana ibu memeriksakan kehamilan ini ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. RS
d. BPS
e. Dukun
3. Berapa kali ibu periksa kehamilan sampai dengan saat ini? …….. kali
4. Jika tidak, apa alasan ibu sehingga tidak memeriksakan kehamilan pada petugas
kesehatan?
a. Malas
b.Jauh
c. Tidak ada yang mengantar
d.Tidak tahu
e. Lainnya
5. Pada umur kehamilan berapa minggu ibu mulai memeriksakan kehamilan
sekarang?................. minggu
C. Pengetahuan

1. Apa tujuan pemeriksaan kehamilan

a. Memastikan kesehatan ibu dan janin
b. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, nifas
c. Untuk ber KB
d. Untuk menggugurkan
e. Tidak tahu
2. Tempat pemeriksaan kehamilan, kecuali
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Praktek bidan
d. RS
e. Dukun
3. Menurut ibu, berapa kali sebaiknya minimal seorang ibu memeriksakan
kehamilannya?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. 4 kali
e. 5 kali
4. Pada usia kehamilan berapa minggukah paling tepat untuk memulai periksa
hamil ?.............. minggu
a. 0-12 minggu
b. 13-24 minggu
c. 0-24 minggu
d. 24-36 miniggu
e. 0-36 minggu
5. Jika periksa kehamilan, hal yang akan didapat
a. Tablet Fe
b. Paracetamol
c. Ibuprofen
d. Amlodipin
e. Amoxixillin

D. Sikap
Berilah tanda (√) pada kotak (STS, TS, SS) yang sesuai dengan pendapat ibu!
STS : Sangat tidak setuju
TS : Tidak setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No Pertanyaan Respon
STS TS S SS
1 Saya akan memeriksakan kehamilan walaupun
tidak ada keluhan
2 Saya akan memeriksakan kehamilan secara
teratur
3 Saya tidak melakukan pemeriksaan kehamilan
ke dukun
4 Saya melakukan pemeriksaan kehamilan kepada
bidan
5 Saya akan menaati saran bidan setelah
pemeriksaan kehamilan