Anda di halaman 1dari 16

1.

PENGKAJIAN

Tanggal : 9 Agustus 2016


Jam : 10.00 WIB
A. ANAMNESA
a. Identitas pasien dan keluarga
a) Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :Pedagang

Alamat : Kp. Batugede Ds. Cisaat Kec. Kadungora


Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 08 Januari 2015 (Cempaka)
NO CM : 828722
Diagnosa Medis : Stroke e.c Infark serebri
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Alamat : Kp. Batugede Ds. Cisaat Kec. Kadungora


Pendidikan :SD
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien: Istri

b. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri kepala.

34
b. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dikaji Klien mengatakan nyeri kepala pada kepala bagian belakang,
dengan terasa nyut-nyutan pada kepala bagian belakang, nyeri terasa jika
posisi duduk, dan berkurang jika tidur sambil memiringkan badan,
dengan skala 4 dari 0-10 (wong baker face), tidak menyebar ke bagian
tubuh lain. Saat dikaji klien juga mengatakan sebelum masuk rumah
sakit klien mengatakan pada saat bangun tidur kaki dan tangan kanan
tidak bisa digerakan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertens.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga Tn. Y mengatakan di keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit hpertensi, gula.
e. Riwayat ADL (Pola Kesehatan Fungsional)

1) Pemeliharaan Kesehatan

Apabila klien sedang sakit, segera di periksa ke tempat pelayanan terdekat


yaitu ke Puskesmas.

2) Aktifitas Sehari-hari
No Kegitatan Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Pola Makan
Frekuensi 1-2 xsehari 3 x sehari
Jenis Nasi dan lauk pauk Bubur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu Makan Nafsu makan baik Nafsu makan baik
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak Ada Keluhan Tidak Ada Keluhan
2 Pola Minum
Frekuensi 1 gelas 1 gelas
Jenis Air putih Air putih

35
Jumlah ± 4 gelas/hari ± 4 gelas/hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak Ada Keluhan Tidak Ada Keluhan
3. Eleminasi
3.1 Buang air besar
Frekuensi 1-2 x dalam seminggu Belum BAB selama masuk RS
Konsistensi Padat Belum BAB
Warna Kuning Belum BAB
Keluhan Tidak Ada Keluhan Belum BAB
3.2 Buang air kecil
Frekuensi ± 3x/hari ± 3x/hari
Jumlah ± 200 c ±200 cc
Warna Kuning jernih Kuning
Alat Bantu Tidak ada Tidak ada
4. Pola istirahat tidur
4.1 Waktu tidur
Tidur Siang ± 3 jam / hari ± 2jam / hari
Tidur Malam ± 7 jam / hari ± 5 jam / hari
4.2 Masalah tidur
Tidur Siang Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Tidur Malam Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Keluhan Tidak Ada Keluhan Tidak ada masalah

3) Data Psikososial Spiritual


a) Status Emosi
Pasien tampak tenang,
b) Pola Konsep Diri
1. Gambaran Diri : Klien merasa puas dengan semua organ tubuh
yang ada pada diri pasien.
2. Ideal Diri: Klien mengharapkan kesembuhan penyakitnya dan
yakin bahwa penyakitnya akan sembuh
3. Identitas Diri: Klien merupakan seorang suami
4. Peran Diri: Klien di rumah sebagai kepala rumah tangga dan
sebagai pencari nafkah dalam keluarga.

36
5. Harga Diri:Klien tidak merasa minder dengan apa yang
dialaminya.
6. Pola Pertahanan Diri / Koping
Klien menerima keadaan sakitnya sebagai ujian dari Allah
SWT.
b) Aspek Spiritual
1. Falsafah Hidup
Tn.D mengatakan bahwa hidup didunia ini semata-mata hanya
untuk beribadah kepada Allah SWT.Oleh sebab itu, segala
sesuatu yang diberikan oleh Allah SWT dijadikan sebagai ujian
agar tetap bisa bersyukur.
2. Sense Of Transcendence
Tn.D merasa optimis akan kesembuhan dari penyakit yang
dideritanya.
3. Konsep Ketuhanan
Agama yang dianut klien adalah islam, klien selalu berdoa dan
yakin bahwa sakit yang dideritanya akan segera sembuh.
c) Aspek Sosial
1) Hubungan Dengan Keluarga
Hubungan kliendengan keluarga sangat baik, terbukti dengan
adanya anggota keluarga yaitu ibu dan bapak, dan saudara-
saudara klienyang menjenguk dan menunggunya.
2) Hubugan Dengan Orang Lain
Hubungan klien dengan orang lain baik, terbukti denganpasien
suka berbincang dengan perawat saat ada perawat maupun
keluarga klienlain.
3) Hubungan Dengan Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain
Hubungankliendengan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
terjalin dengan baik terbukti dengan pasien mau berkomunikasi
dan berbicara dengan perawat yang ada.

37
c. Pemeriksaan fisik
a. Status Keadaan Umum

Keadaan umum : Pasien tampak lemah

Kesadaran : Sadar penuh (compos mentis)


GCS : E=4V=5. M=6. Jumlah:15

b. Tanda – tanda vital


Tekanan darah :180/100 mmHg
Suhu :36,8 ºC
Nadi :70 x/menit
Irama :Reguler
Pernafasan : 18x/menit
c. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali 3 detik dan terasa hangat.Tidak
ada lesi pada kulit, tidak ada luka pada kulit.
d. Sistem Respirasi
Lubang hidung simetris, warna mukosa kemerahan, tidak ada odema, hidung
bersih, tidak ada secret, tidak ada perdarahan.Fungsi penciuman baik. Pergerakan
dinding dada simetris, bentuk datar, tidak ada retraksi pada interkosta, tidak ada
memar atau luka,tidak ada nyeri tekan.Nafas normal, bunyi paru vesikuler di
kedua paru, sonor saat diperkusi.

e. Sistem Pencernaan
Bentuk perut datar , tidak ada jejas atau luka, bunyi timpani saat diperkusi.
Tidak teraba hepatomegali. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, belum BAB
pada awal pertama masuk RS.

f. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis bibir dan kuku tidak ada Sianosis, tidak tampak ictus
cordis.Hepar tidak mengalami pembesaran, terdapat reflex hepatojugularis.
TD: 180/100 mmHg. Frekuensi jantung normal, irama jantung regular, terdengar
bunyi jantung S1, S2.Nadi: 70 x/menit, irama regular, kekuatan kuat, nadi perifer
kuat, nadi sentral ku, pengisian kapiler, CRT <3 detik, akral hangat.

g. Sistem Endokrin
Tidak terjadi pembesaran tyroid, tidak ada nyeri tekan pada kelenjar tiroid
dan para tiroid, bentuk wajah normal tidak moonface, distribusi rambut
menyebar.

38
h. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen bawah,tidak ada nyeri pada saat BAK.
Tidak ada nyeri ketuk pada area CVA.

i. Sistem Muskuloskeletal
Pada bagian ekstermitas atas sinistra pergerakan baik bisa menahan gravitasi
dan bisa menahan tahanan, ektremitas atas dextra tidak bisa digerakan. pada
tangan sinistra terpasang infuse jenis cairan Asering 15 tetes per menit. Pada
bagian ekstermitas bawah sinistra ada pergerakan baik bisa menahan
gravitasi dan bisa menahan tahanan, pergerakan ektremitas bawah dextra
tidak bisa digerakan.

Kekuatan Otot:
0 5
0 5

j. System neurologis
Kernik sign (-), brudzunski I (-), brudzunski II (-),
Fungsi Saraf Cranial

I. Olfaktorius : Respon dan interpretasi bau ( + ),


II. Optikus : Ketajaman visual dan lapang pandang ( +),
III. Okulomotor : Pergerakan mata ekstraokular (+), elevasi kelopak mata
(+), kontriksi pupil (+), bentuk lensa (+)
IV. Troklearis : Pergerakan mata ke bawah dan ke dalam (+)
V. Trigeminalis : Sensasi pada wajah (+),pergerakan rahang untuk
mengunyah, (+)
VI. Abdusens : Pergerakan mata ke lateral (+)
VII. Fasialis : Rasa pada 2/3 anterior lidah (+), pergerakan wajah (+),
penutupan mata (+), pergerakan bibir saat bicara (-) yang sinistra.
VIII. Vestibulokoklear : Pendengaran (+)
IX. Glassofaringeus : Rasa pada 1/3 posterior lidah (+), refleks tersedak
faring (+), sensasi dari gendang telinga dan saluran telinga (+),
X. Vagus : Sensasi dari faring (+)
XI. Assesorius Spinal : Pergerakan otot (+)

39
XII. Hipoglossus : Pergerakan lidah saat bicara (+), artikulasi suara (+),
dan menelan (+), Pergerakan otot trapezius (+) dan
sternokleidomastoideus (+), paresisis sinistra.

d. Pemeriksaan Penunjang
No.lab :160109221 no.cm : 828722
Nama : Tn. Y ruang : cempaka ↓
Umur : 33 tahun
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 15,8 13.0-16.0
Hematokrit 46 40-52
Lekosit 10,670 3,800-10,600
Trombosit 271,000 150,000-440,000
Eritrosit 5,06 3,5-6,5
AST (SGOT) 37 s/d 27
ALT (SGPT) 69 s/d 40
Ureum 43 15-50
Kreatinin 1,1 0,7-1,2
Glukosa Darah Sewaktu 127 <140

e. Therapy
Frekuensi pemberian
Cara Pemberian Waktu (Jam)
No Nama Obat Dosis Obat
08 16 22
1 Cefotaxime IVparenteral √ √ 2 x 1 gram
2 Citicolin IV parenteral √ √ 2 x 1gram
3 OMZ IV perenteral √ √ 1 x 40 mg
4 ketorolac IV parenteral 2 x 30 mg
5 Aptor 1 x 100
4 Asering Infus 15 TPM

40
2. ANALISA DATA
No Tanggal Symptom Etiologi Problem
1 11/01/2016 DS: klien mengatakan Factor pencetus Gangguan
nyeri kepala, ↓ Perfusi jaringan
DO: Thrombus/ emboli cerebral
- ada perubahan di cerebral
respon ↓
motorik yaitu Suplai darah ke
tangan kanan jaringan cerebral
dan kaki tidak adekuat
kanan tidak ↓
bisa digerakan Vasospasme arteri
- skala nyeri 4 cerebral
(0-10) ↓
Kompresi jaringan
otak

Peningkatan TIK

Gangguan perfusi
jaringan serebral
2 11-01-16 Ds : klien mengatakan Factor pencetus Hambatan
tangan kanan dan kaki ↓ mobilitas fisik
kanan tidak bisa Thrombus/ emboli
digerakan di cerebral
Do : kaki kanan tidak ↓
bisa digerakan, tangan Suplai darah ke
kanan tidak bisa jaringan cerebral
tidak adekuat
digerakan dengan ↓
kekuatan otot : Vasospasme arteri
cerebral
0 5 ↓
Iskemik/infark
0 5 ↓
Deficit neurologis

Disfungsi N.XI

Hemiparese/plegi

Hambatan
mobilitas fisik

41
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi jaringan cerebral b.d Suplai darah ke jaringan cerebral
tidak adekuat.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d Suplai darah ke jaringan cerebral tidak adekuat

42
4. NURSING CARE PLANNING DAN IMPLEMENTASI

DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN


NO
KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
1. Gangguan Perfusi jaringan NOC : NIC :
cerebral b.d Suplai darah ke Setelah dilakukan asuhan  Monitor TTV
jaringan cerebral tidak selama 3x24 jam  Monitor AGD, ukuran pupil,
adekuat, yang ditandai ketidakefektifan perfusi ketajaman, kesimetrisan dan
dengan : jaringan cerebral teratasi reaksi
DS: klien mengatakan nyeri dengan kriteria hasil:  Monitor adanya diplopia,
kepala,  Tekanan systole dan pandangan kabur, nyeri kepala
DO: diastole dalam rentang  Monitor level kebingungan
- ada perubahan yang diharapkan dan orientasi
respon motorik yaitu  Tidak ada ortostatik  Monitor tonus otot pergerakan
tangan kanan dan hipertensi  Monitor tekanan intrkranial
kaki kanan tidak  Komunikasi jelas dan respon nerologis
bisa digerakan  Menunjukkan konsentrasi  Catat perubahan pasien dalam
- skala nyeri 4 (0-10) dan orientasi merespon stimulus
 Pupil seimbang dan reaktif  Monitor status cairan
 Bebas dari aktivitas kejang  Pertahankan parameter
 Tidak mengalami nyeri hemodinamik
kepala  Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi pasien
dan order medis

43
2. Hambatan mobilitas fisik NOC NIC :
Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : ambulation
b.d deficit neurologis, keperawatan selama 3x24 jam  Konsultasikan dengan terapi
yang ditandai dengan: gangguan mobilitas fisik fisik tentang rencana ambulasi
teratasi dengan kriteria hasil: sesuai dengan kebutuhan
Ds : klien mengatakan  Klien meningkat dalam  Bantu klien untuk
tangan kanan dan kaki kanan aktivitas fisik menggunakan tongkat saat
tidak bisa digerakan  Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah terhadap
Do : kaki kanan tidak bisa peningkatan mobilitas cedera
digerakan, tangan kanan  Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga
tidak bisa digerakan dengan perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik
meningkatkan kekuatan ambulasi
kekuatan otot : dan kemampuan berpindah  Kaji kemampuan pasien dalam
Memperagakan mobilisasi
0 5 penggunaan alat Bantu  Latih pasien dalam pemenuhan
0 5 untuk mobilisasi (walker) kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 Latih gerakan ROM (jurnal)

44
5. EVALUASI
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Tanggal 09/08/16 (13.45 wib)


1. Memonitor TTV S: klien mengatakan
1. Memonitor ukuran pupil masih nyeri kepala,
kesimetrisan dan reaksi klien mengatakan pada
terhadap cahaya (12.10 ekstremitas atas kanan
wib)
dan ekstremitas bawah
2. Memonitor adanya
diplopia, pandangan kanan tidak bisa
kabur, nyeri kepala digerakan
(12.10 wib)
3. Meonitor level O: ukuran pupil (4-5
kebingungan dan mm), kesimetrisan
orientasi ( (12.15 wib)
4. Memonitor tonus otot (simetris kiri dan
(12.17 wib) kanan)dan reaksi
5. Memonitor tekanan
intrkranial dan respon terhadap cahaya (pupil
nerologis (12.20 wib) mengecil) , TTV
6. Mencatat perubahan
pasien dalam merespon Tekanan darah
stimulus (12.25 wib) :160/80 mmHg, Suhu
:36,8 ºC, Nadi :80
x/menit, Pernafasan :
18x/menit, terjadi
kelumpuhan bagian
dextra, klien
mengalami perubahan
pada nervus VII facial
dengan bagian otot
wajah parese sinistra,
dan nervus XII plegi
dextra, Komunikasi
jelas Pupil seimbang
dan reaktif, Bebas dari
aktivitas kejang.
Namun klien
mengalami nyeri

48
kepala. Kernik sign
(+), brudzunski I (-),
brudzunski II (-).
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi diagnose I
Tanggal 09/08/16
1. Melatih pasien dalam S: klien mengatakan
pemenuhan kebutuhan tangan kiri dan kaki
ADLs secara mandiri kiri masih lemah,
sesuai kemampuan (13.40 tidak bisa digerakan.
wib)
2. Mengajarkan pasien
bagaimana merubah O: klien hanya bisa
posisi dan memberikan miring kanan dan
bantuan jika diperlukan miring kiri, dan
(13.40 wib) dibantu. vital sign
3. Melatih gerakan ROM sebelum latihan ROM
(13.43 wib) Tekanan darah :160/90
4. Memonitoring vital sign mmHg, Suhu :36,8 ºC,
(13.40 wib) Nadi 75 x/menit,
5. Mengkaji kemampuan Pernafasan : 18x/menit
pasien dalam mobilisasi /sesudah latihan ROM
(13.40 wib)
Tekanan darah :130/90
6. Melatih pasien dalam
mmHg, Suhu :36,6 ºC,
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri Nadi :80 x/menit,
sesuai kemampuan Pernafasan : 19x/menit
(13.40 wib) A : Masalah belum
7. Mengajarkan pasien
teratasi
bagaimana merubah
posisi dan memberikan P : Lanjutkan
bantuan jika diperlukan intervensi diagnosa
(13.40 wib) II

49
6. CATATAN PERKEMBANGAN
No No.dx Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Pelaksana
10-08-16
S: klien mengatakan masih nyeri
1 I Pukul 14.05 Kelompok 4
kepala dan pandangan kabur sedikit,
wib klien mengataka ekstremitas atas kanan
dan ekstremitas bawah kanan masih
belum bisa digerakan.

O: ukuran pupil (4-5 mm), kesimetrisan


(simetris kiri dan kanan)dan reaksi
terhadap cahaya (pupil mengecil) , TTV
Tekanan darah :130/80 mmHg, Suhu
:36,6 ºC, Nadi :89 x/menit, Pernafasan :
18x/menit, terjadi hemiplegi dektra, klien
mengalami perubahan pada nervus VII
facial dengan bagian otot wajah parese
dektra, dan nervus XII parese dextra.
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal, Komunikasi jelas. Pupil
seimbang dan reaktif, Bebas dari
aktivitas kejang, Namun klien mengalami
nyeri kepala. Kernik sign (+), brudzunski
I (-), brudzunski II (-).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diagnose I
2 II 10-08-16 S: klien mengatakan tangan kanan dan Kelompok 1
kaki kanan masih belum bisa
Pukul 14.10
digerakan.
wib
O: klien hanya bisa miring kanan dan
miring kiri, dan dibantu. vital sign
sebelum latihan ROM Tekanan darah
:130/90 mmHg, Suhu :36,8 ºC, Nadi :95
x/menit, Pernafasan : 18x/menit /sesudah
latihan ROM Tekanan darah :130/90
mmHg, Suhu :36,8 ºC, Nadi :90 x/menit,

50
Pernafasan : 18x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi diagnosa II
3. I 11-08-16 S: klien mengatakan tidak merasakan
nyeri kepala, klien mengatakan pada
Pukul 13.40 Kelompok 1
ekstremitas atas kanan dan ekstremitas
wib bawah kanan sudah bisa digerakan sedikit

O: ukuran pupil (4-5 mm), ketajaman


mata klien bisa membaca tulisan dengan
jarak ±20 Cm, kesimetrisan (simetris kiri
dan kanan)dan reaksi terhadap cahaya
(pupil mengecil) , TTV Tekanan darah
:120/80 mmHg, Suhu :36,6 ºC, Nadi :85
x/menit, Pernafasan : 18x/menit, masih
terjadi hemaperesis dextra, klien masih
mengalami perubahan pada nervus VII
facial dengan bagian otot wajah parese
sinistra, dan nervus XII parese sinistra.
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal, Komunikasi jelas. Pupil
seimbang dan reaktif, Bebas dari
aktivitas kejang, Dan klien sekarang
sudah tidak mengalami nyeri kepala.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi diagnose I
6. II 11-08-16 S: klien mengatakan tangan kanan dan Kelompok 1
kaki kanannya sudah bisa digerakan
Pukul 13.50
sedikit
wib
O: klien hanya bisa miring kanan dan
miring kiri, dan dibantu. vital sign
sebelum latihan ROM Tekanan darah
:120/80 mmHg, Suhu :36,8 ºC, Nadi :90
x/menit, Pernafasan : 18x/menit /sesudah
latihan ROM Tekanan darah :120/80
mmHg, Suhu :36,6 ºC, Nadi :90 x/menit,

51
Pernafasan : 18x/menit, klien masih
belum bisa bergerak secara aktif masih
pasif, dank lien masih
hemaferesis sinistra dengan 1 5
kekuatan Otot :
Tangan kanan : hanya bisa 1 5
menggerakan jari, kaki kanan
juga hanya bisa menggerakan jari

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi diagnosa II

52