ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

R
DENGAN VULNUS LACERATUM
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Cikelet
No Register : 878570
Ruang : IGD
Pekerjaan : Buruh
Diagnosa Medis : Vulnus

Identitas Penanggungjawab:
Nama : Ny.H
Umur : 40 Tahun
Alamat : Cikelet
Hubungan : Kaka Klien

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri.
2. Riwayat penyakit sekarang
Menurut hasil pengkajian pada tanggal 01-08-2016, klien mengatakan
nyeri pada tangan kiri akibat luka sabetan samurai, terlihat luka robek
pada tangan kirinya, nyeri bertambah apabila klien banyak bergerak dan
nyeri berkurang apabila diam tidak banyak bergerak, nyeri sperti di
 tusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar ke daerah lain, skala nyeri 8 (0-10),
nyeri dirasakan setiap waktu. Klien tampak meringis.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, asma.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, asma.

II. PENGKAJIAN PRIMER

Airway Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
Breathing RR : 37 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang O2 dengan saturasi 100% dan kebutuhan O2
yang diberikan sebanyak 8 Lpm via NRM. Suara dasar vesikuler.
Circulation TD 120/90 mmHg, HR 98x/menit, capillary refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
Disability Kesadaran : composmentis, GCS : 15.
Explosure Ada luka di bagian tangan kiri klien, suhu 37,3 ⁰C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Klien dalam kondisi sadar dengan GCS 15
2. Tanda-tanda vital
TD Nadi RR Suhu
120/90 mmHg 98 x/m 20 x/m 37,3 0C

3. Kepala
Bentuk Normocephal tidak ada luka dan jejas, rambut hitam dengan uban
 merata, tidak ada oedem
Mata Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
Hidung Tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping hidung.
Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen.
Mulut Bibir berwarna merah muda
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
kaku kuduk.

4. Dada
Inspeksi Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada

Palpasi Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi Pekak

Auskultasi Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung

tambahan

5. Abdomen
Inspeksi Datar

Auskultasi Bising Usus 13x/menit

Perkusi Timpani

Palpasi Tidak terjadi distensi abdomen

6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Gerak : Lemah, terdapat luka robek pada sebelah kiri
Kekuatan Otot : 5/4
Ekstremitas Bawah
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 5/5
 7. Sistem Integumen
Mukosa Capillar
Warna kulit Turgor Kelainan
bibir y refill
Kuning Kecoklatan <3 detik lembab <3 detik Tidak ada

8. Genetalia
Tidak Dikaji

9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Status mental
 Tingkat kesadaran composmentis
 GCS E4M6V5
 Gaya bicara Normal

10. Eliminasi
Belum BAK selama di IGD
Belum BAB selama di IGD
11. Therapy
Injeksi:
1. Taxegram 2 x 1 gr 4. Infus Nacl 20 gtt
2. Ranitidine 2 x 1
3. Ketorolac 2 x 1
IV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: klien mengatakan Benda tajam, tumpul, Nyeri akut
nyeri pada tangan kiri suhu tinggi, bahan kimia
akibat luka sabetan ↓
samurai, nyeri Perlukaan pada kulit
bertambah apabila klien ↓
banyak bergerak dan Proses inflamasi
nyeri berkurang apabila ↓
diam tidak banyak Pelepasan substansi
bergerak, nyeri seperti kimia (histamine,
di tusuk-tusuk, nyeri bradikinin)
tidak menyebar ke ↓
daerah lain, Stimulasi ujung saraf
DO : ↓
- Klien tampak Nyeri
meringis
- Terdapat luka
robek pada
tangan kiri
- Skala nyeri 8 (0-
10)
2 DS: klien mengatakan Benda tajam, tumpul, Kerusakan integritas
nyeri pada tangan kiri suhu tinggi, bahan kimia kulit
akibat luka sabetan ↓
samurai Traumatic jaringan
DO: terdapat luka ↓
robek pada tangan Kerusakan integritas
sebelah kiri jaringan

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan
2. Kerusakan integritas kulit

VI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu
menggunakan tehnik relaksasi
Intervensi Rasional
1. Kaji tanda-tanda vital Nyeri cenderung membuat TD,
suhu,nadi, dan RR meningkat
(TD,suhu, Nadi,RR)
2. Kaji keluhan nyeri termasuk Pengkajian berkelanjutan membatu
meyakinkan bahwa penanganan dalam
lokasi, karateristik, durasi,
memenuhi kebutuhan pasien dalam
frekuensi, dan identifikasi mengurangi nyeri
faktor yang memperberat dan
menurunkan nyeri
3. Ajarkan tehnik relaksasi (mis Memfokuskan kembali perhatian,
nafas dalam) meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis
4. Kolaborasi pemberian obat Membantu menurunkan intensitas
analgesik sesuai indikasi. nyeri.

Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan
integritas jaringan pasien teratasi
  KH:
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
 Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi Rasional
1. Monitor kulit akan adanya Memeriksa adanya kemungkinan
kemerahan
infeksi berlanjut
2. Monitor aktivitas dan mobilitas Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
klien
menghambat penyembuhan luka
3. Anjurkan diet TKTP dan Mempercepat tingkat penyembuhan
pemberian vitamin
luka
4. Ajarkan pada keluarga dan Memandirikan keluarga pasien dalam
klien tentang luka dan
intervensi keperawatan pasien jika nanti
perawatan luka
sudah pulang
5. Berikan posisi yang Menghindari komplikasi lebih lanjut
mengurangi tekanan pada luka

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL
DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
JAM
1 1. Kaji tanda-tanda vitalS: klien mengatakan
masih nyeri tetapi tidak
(TD,suhu, Nadi,RR)
nyeri seperti tadi awal
2. Kaji keluhan nyeridatang
O:
termasuk lokasi,
- Klien tampak
karateristik, durasi, lebih tenang
- Skala nyeri 6 (0-
frekuensi, dan
10)
identifikasi faktorA : masalah teratasi
sebagian
yang memperberat dan
menurunkan nyeri P : lanjutkan Intervensi
3. Ajarkan tehnik relaksasi
(mis nafas dalam)
 4. Kolaborasi pemberian
obat analgesik sesuai
indikasi.

2 1. Monitor kulit akanS : klien dan keluarga

mengatakan akan
adanya kemerahan
banyak makan makanan
2. Anjurkan diet TKTPyang mengandung
tinggi protein seperti
dan pemberian vitamin
telur.
3. Ajarkan pada keluarga
O:
dan klien tentang luka
- Luka klien
dan perawatan luka masih basah
- Terlihat sedikit
4. Berikan posisi yang
kemerahan
mengurangi tekanan
A : masalah teraratasi
pada luka
sebagian
P : lanjutkan intervensi