KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TA 2014

Nomor Registrasi : 962

BAGIAN A - (DIISI PELAMAR)
1. DATA PELAMAR
Nama Lengkap : CLARA CINTHYA MANDELASARI
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung , 16-08-1986
No KTP : 3273235608860002
No Telp : 081223237616,0227569221
Email : clara.cinthya@gmail.com
Alamat : Jl. Puri Asih 1 No. 10 Komplek Santosa Asih Jaya, RT.04 RW.04, Cipamokolan, Rancasari, Kota Bandung
Jawa Barat - 40292
2. PENDIDIKAN
Perguruan Tinggi : STMIK LPKIA
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Informatika
IPK : 3.59 Akreditasi Pendidikan : B
Nomor Ijazah : 1044/IF/S1/09 Tanggal Ijazah : 28-10-2008

3. PILIHAN YANG DILAMAR

PILIHAN I
- Unit Kerja ES I : Badan Geologi
- Unit Kerja ES II : Pusat Sumber Daya Geologi
- Jabatan : Pranata Komputer Pertama
PILIHAN II
- Unit Kerja ES I : Badan Geologi
- Unit Kerja ES II : Pusat Survei Geologi
- Jabatan : Pranata Komputer Pertama
PILIHAN III
- Unit Kerja ES I : Sekretariat Jenderal Kementerian ESDM
- Unit Kerja ES II : Biro Perencanaan dan Kerjasama
- Jabatan : Perencana Pertama

Data ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

07 September 2014

CLARA CINTHYA MANDELASARI

______________________________________________________________________________________________________________________
BAGIAN B - (DIISI PANITIA)
1. PERSYARATAN YA TIDAK
Usia |______|______|
IPK |______|______|
Kualifikasi Pendidikan |______|______|
Akreditasi |______|______|
2. KELENGKAPAN DOKUMEN ADA TIDAK
Surat Lamaran |______|______|
Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh yang berwenang |______|______|
Fotokopi KTP |______|______|
Surat pernyataan tidak mengundurkan diri |______|______|

Catatan (L/TL) Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

.......................................... .......................................... ..........................................

Alasan Tidak Lulus :