Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PENGKINIAN DATA DAN INFORMASI DOMISILI

PIHAK UTAMA DAN PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI


POJK NO. 34/POJK.03/2018

DATA PRIBADI PIHAK UTAMA DAN PIHAK YANG DAPAT DIHUBUNGI


1 Nama (Sesuai KTP/KITAS/Paspor)* :
2 Tempat dan Tanggal Lahir :
3 Status Perkawinan :
4 Kewarganegaraan :
5 No. KTP/KITAS/Paspor :
6 Tanggal Kadaluarsa :
7 Nomor NPWP :
8 Tanggal Terdaftar NPWP :
9 Alamat (Sesuai KTP/KITAS/Paspor)* :
Kode Pos :
No Telepon Rumah :
10 Alamat terkini domisili :
Kode Pos :
HP Aktif :
Alamat E-mail :
11 Nama Ibu Kandung :
12 Pendidikan Terakhir :
DATA PEKERJAAN DAN JABATAN
13 Pekerjaan :
14 Nama Perusahaan :
15 Lama Bekerja :
16 Bidang Usaha :
17 Jabatan Sekarang :
18 Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon Perusahaan :
19 Tahun Berdiri Perusahaan :
DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA
20 Nama Suami/Istri/Orang Tua :
21 Pekerjaan :
22 Nama Perusahaan :
23 Lama Bekerja :
24 Bidang Usaha :
25 Jabatan Sekarang :
26 Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon Perusahaan :
27 PIHAK YANG BISA DIHUBUNGI LANGSUNG MINIMAL 2 ORANG
1 Nama :
Hubungan :
Nomor Telepon :
2 Nama :
Hubungan :
Nomor Telepon :