BAB III

TINJAUAN KASUS

Penulis melakukan asessmen keperawatan kepada An N yang di rawat dengan diagnosa

Tonsilitis Di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha Depok. Melalui pendekatan proses keperawatan
yang meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian Keperawatan

Asesmen Rawat Jalan

Nama : An. N
No MR : 386315
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Tanggal : 20-12-2018 Jam : 07.30 WIB
Sumber data : Pasien dan Keluarga
Rujukan : Tidak rujukan
Diagnosa Medis : Tonilitis kronis
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri susah menelan dan merasa tenggoroknnnya terganggu,
pasian cemas akan dilakukan operasi

2. Pemeriksaan Fisik
BB : 58 Kg TB : 157 CM TD : 90/70 mmHg
RR : 24 x/menit Suhu : 36oC Nadi : 88 x/menit

3. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Penyakit lalu
 Pernah dirawat : Pasien sebelumnya pernah dirawat karena kejang di Rs
Hermina tahun 2014
 Pernah dioperasi : Pasien tidak pernah di oprasi

24
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak punya riwayat penyakit keluarga

5. Ketergantungan terhadap
Pasien tidak punya ketergantungan obat-obatan tertentu

6. Riwayat Alergi
Pasien tidak punya riwayat alergi obat-obatan dan makanan

7. Skala Nyeri
Skala Nyeri 0 (Tidak Nyeri)

8. Resiko Cedera / Jatuh

Pasien berjalan dengan normal tidak sempoyongan
Pasien tidak tampak berjalan memegang kursi roda atau meja
Pasien tidak ditemukan resiko cedera atau jatuh

9. Riwayat psikososial dan spiritual

Status psikologis pasien cemas
Status sosial pasien baik
Status ekonomi BPJS
Nilai nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini pasien ialah Islam

10. Nutrisi
Skrining gizi (berdasarkan malnutrisi skrening)

25
 SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan 2 0√
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
2. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
1 – 5 Kg
6-10 Kg 1
10-15 Kg 2
>15 Kg 3
4
3. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu 1 0√
makan ?
4. Apakah pasien dengan diagnosa khusus (penyakit : 2 0√
DM/Kemotrapi/Hemodialisa/Geriatri/Imunitas
menurun
TOTAL SKOR - 0

11. Status fungsional

Aktifitas dan mobilisasi : Mandiri

12. Kebutuhan komuniukasi dan edukasi

Kebutuhan edukasi : Diagnosa dan manajemen penyakit, Tindakan Keperawatan

Daftar masalah keperawatan

No MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI

26
.
1. Nyeri  Memonitor TTV
2. Diare
 Mengajarkan tehnik relaksasi
3. Bersihan jalan tidak efektif
4. Hipertermi  Memberikan penyuluhan
5. Ketidakstabilan gula darah tentang kebutuhan cairan
6. Resiko Perfusi serebral tidak efektif
7. Resiko jatuh  Mengajarkan batuk efektif
8. Ansietas  Menjelaskan tentang gejala
ketidakstabilan gula darah
 Memasang pita kuning pada
pasien resiko jatuh dan melibat
keluarga
 Menganjurkan keluarga
memberikan mental dan
spiritual

ASESMEN KEPERAWATAN ANAK

27
1. Nama : An. N
2. Usia : 12 Tahun
3. Tiba diruangan : Tanggal 20-12-2018 Pukul 09.10 WIB
4. Cara Masuk : menggunakan kursi roda
5. Asal Masuk : Poliklinik
I. Anamnesa
Tanggal 20-12-2018 Pukul 09.20 WIB diperoleh dari keluarga
Hubungan dengan pasien : Orang tua
Keluhan utama : Pasien mengatakan cemas
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan sakit saat menelan, dan merasa
tenggorokannya terganggu takut atau cemas akan
dilakukan tindakan oprasi
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Riwayat transfusi darah : Tidak ada
Riwayat kemoterapi : Belum pernah
Pernah dirawat : Ya, pada tahun 2014 di Rs Hermina karena kejang
Pernah di operasi : Tidak pernah
Apakah membawa obat dari rumah: Tidak

II. RIWAYAT KESEHATAN LALU

 UNTUK ANAK UMUR 0-5 TAHUN
A. PRENATAL
Pemeriksaan Kehamilan : Dokter
Keluhan selama kehamilan : Mual Muntah
Imunisasi TT : Ya
Golongan darah : ibu
B. NATAL
Tempat melahirkan : Rumah Sakit
Jenis Persalinan : Spontan
Penolong : Bidan

28
 C. POST NATAL
Keadaan waktu lahir : Segera Menangis
Antropometri : BB: kg PB: cm L Kepala: cm L Dada: cm
Penyakit yang diderita : Tidak ada

III. RIWAYAT IMUNISASI

JENIS VAKSIN

JENIS UMUR PEMBERIAN

VAKSIN BULAN TAHUN
LH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 2 3 5 6 7 8 9 1 1 1
R 2 5 8 4 0 2 8
BCG 1 X√
Hepatitis 1√ 2 3
B √ √
Polio 0 1 2 3 4 5
√ √ √ √
DPT 1 2 3 4 5
√ √ √ √
Campak 1
√
HIB 1 2 3
Pneumok 1 2 3
okus
Influenza Diberikan setiap tahun
Varisela 1X √
MMR 1 2
Typoid Ulang setiap 3 bulan
Hepatitis 2x interval 6 bulan
A

29
IV. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
A. Pertumbuhan Fisik
1. BB : 58 kg
2. TB : 157 Cm
B. Perkembangan setiap tahap : Tidak terkaji orang tua lupa

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan
a. Frekuensi Nafas : 24 x/m Pola Nafas : Teratur
b. Suara Nafas : Normal
c. Batuk : Tidak ada
d. Sputum : Tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada

2. Sirkulasi

a. Nadi : 88 x/m

b. Ekstermitas : Hangat

3. Gastrointestinal

a. Jenis diet dan nutrisi :

- Dirumah : Nasi, lauk paus habis 1 porsi
- Di Rs : Bubur, habis ½ porsi
b. Pembatasan diet : Tidak ada
c. Pembatasan cairan : Tidak ada
d. Pemberian makan melalui NGT : Tidak ada
e. Rongga Mulut : lembab
Gigi : Gigi tampak bersih, tidak ada caries

30
Asesmen gizi oleh perawat

No Parameter Skor

Ya Tidak

1 Apakah pasien tampak kurus 1  0

2 Apakah ada penurunan BB 1 bulan terakhir ?

- Berdasarkan penilaian onjektif data

2
BB bila ada atau subyektif orang tua  0
pasien
- Untuk bayi <1 tahun, BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi
tersebut?
1
- Diare ≥ 5kali/ hari atau muntah 3  0
kali/hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang
mengakibatkan pasien beresiko mengalami 0
 0
malnutrisi? (penyakit: diare kronis, HIV, PBJ,
Hepato, Ginjal, stoma, dll.sebutkan

Total skor -  0

Kesimpulan: 0

Total skor ≥ 2: pasien beresiko malnutrisi, dirujuk keahli Gizi

6. Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
 Penglihatan : Normal
 pendengaran : Normal

31
  Penciuman : Normal
b. Kognitif : Orientasi Penuh
c. Montorik
Kemampuan aktivitas sehari-hari
 Berjalan : Tidak ada kesulitan
 Makan atau minum : Bantuan sebagian
 Mandi : Bantuan sebagian
 Berpakaian : Bantuan sebagian
 Toileting : Bantuan sebagian

7. Eliminasi
a. Bowel : Normal
b. Urin : jernih
c. Ada/ tidaknya : Nokturia
d. Alat bantu : Tidak menggunakan
e. Stoma : Tidak

8. Sistem Reproduksi
Tidak ada pembengkakan pada system reproduksi

9. Kulit dan SKALA NORTON

a. Warna : Normal
b. Turgor : Baik
c. Kulit : Normal
d. Kriteria resiko decubitus : Tidak ada

32
 Skala Norton

Hal yang di 4 3 2 1
nilai
Kondisi fisik Baik √ Sedang Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat tidur

bantuan √

Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas √ Sangat terbatas Tidak mampu

bergerak

Inkontinensia Kontinen Terkadang Selalu Inkontinensiaurin

√ intentinen inkontinen dan alvi

Total Nilai : 18
16-20 : Tidak ada resiko
12-15 : Rentan decubitus
<12 : Resiko tinggi dekubitus

10. MOBILITAS dan AKTIVITAS

Butuh bantuan dalam aktivitas Sebelum Saat ini Tingkat bantuan yang
sakit diperkirakan

Ya Tidak Ya Tidak 1 orang 2 orang > orang

a Makan √ √

b Berpakaian/ perawatan diri √ √ √

33
 c Mandi/buang air √ √ √

d Duduk/sendiri √ √

e Berpindah ke kursi roda √ √

f Berjalan 3 meter √ √

11. Resiko Jatuh (Skala Humpty Dumty)

Parameter Kriteria Skor

Umur - Dibawah 3 tahun 4

- 3-7 tahun 3
- 7-13 tahun 2√
- >13 tahun 1

Jenis kelamin - Laki-laki 2√

- Perempuan 1

Diagnosa - Kelainan neurologi 4

- Perubahan dalam oksigenasi 3
(masalah saluran napas,
dehidrasi, anemia, anoreksiia,
sinkop, sakit kepala,dll)
- Kelainan psikis/prilaku 2
- Diagnosa lain 1√

Faktor lingkungan - Riwayat jatuh dari tempat tidur 4

34
 saat bayi-anak
- Pasien menggunakan alat bantu
atau box mebel 3

Respon terhadap - Pasien berada ditempat tidur 2

operasi/obat/penenang/efek saat bayi-anak 1
anastesi - Diluar ruang gawat 3
- Dalam 24 jam 2
- > 48 jam 1

Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang

digunakan ibat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralis) Hipnotik,
barbiturat, fenotiazin, 3
antidepresan, laksans/deuritika,
narkoba.

Total 5

Skor 7-11: 5 Resiko Rendah untuk jatuh skor ≥12: Resiko tinggi jatuh
12. TIDUR
Masalah tidur: Tidak ada gangguan masalah tidur

13. Assesmen Nyeri

a. Apakah ada nyeri : Ya
b. Lokasi nyeri : Leher
c. Frekuensi : Sedang
d. Durasi : <5 menit hilang dengan: Istirahat
e. Skala yang digunakan : Wong Beker Faces Pain Scale
f. Skala nyeri :4

35
 14. Kebutuhan Edukasi Pasien / dilengkapi sebelum 48 jam pasien masuk
ruang rawat:
1. Hambatan belajar : Tidak
2. Kebutuhan Penerjemah : Tidak
3. Kebutuhan belajar pasien : Diagnosa penyakit, obat obatan

Pemeriksaan Diagnostik :

Hasil Laboratorium pada tanggal 10 Desember 2018 Pukul : 09.10 wib

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal

Darah Rutin
12.4 12-16
Hemogobin
8 Ribu/mm 5-10
Lekosit
3
Trombosit 319 Rinu/mm 150-450
Hematokrit 3
36* % 38-47
Hemostasis
3.5 Menit 1-5
Masa Pendarahan
12.15 menit 5-15
Masa Pembekuan

Hasil Rontgen Thorax

Tampak kardiomegali

36
Pulmones : Sesuai gambaran Bronchitis

15. Terapy Obat

Terapi Tanggal Jam

Terapi parenteral 20-12-2018 09.20 WIB s/d
 Infus Nacl 12 tpm s/d 13.00 WIB
21-11-2018
Terapi Injeksi
 Inj. Ceftriaxone I grm 20-12-2018 12.00 WIB
Profilaksi

 Inj. Asam Tranexsamat 1 21-12-2018 08.00 wib

amp 21-12-2018 13.00 wib
 Inj. . Ceftriaxone I grm

Terapi Oral (Obat Pulang )

 Cefixim 2x 200 mg
 Pct 3x1 tab

37
 Analisa Data

Tgl Data Etiologi Masalah

1. Ds :
 Pasien cemas akan Rencana tindakan medis Ansietas
dilakukan tindakan ↓
operasi Kurangnya edukasi
 Pesien mengatakan mengenai tindakan
khawatir medis/oprasi
Do : ↓
 Pasien tampak Ketakutan akan kegagalan
cemas
 Wajah tegang
 KU sakit sedang ,
Kes CM
 TTV :
TD 90/70 mmHg
N 88 x/menit
S 36oC
RR 24 x/menit

38
 2. Ds:
 Pasien mengatakan Tindakan invasiv/ operasi Nyeri Akut
nyeri pada luka ↓
operasi Terputusnya kontuinitas
 Pasien mengatakan jaringan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk
 Pasien mengatakan
nyeri dengan skala 5
Do :
 Pasien tampak
meringis kesakitan
 Pasien tampak
gelisah
 Pasien tampak
kesulitan tidur
 KU sakit sedang,
Kes CM
 Skala nyeri 5

Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (tindakan operasi)

39
 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ansietas berhubungan dengan NOC NIC
rencana pembedahan  Anxietly self control Anxiety reduction (penurunan
Ds :  Anxietly level kecemasan)
 Pasien cemas akan  Coping
dilakukan tindakan Mandiri :
operasi Tujuan :  Kaji dan dokumentasikan
 Pesien mengatakan Setelah dilakukan asuhan tingkat ansietas pasien
khawatir keperawatan selama 1 x 24 termasuk reaksi fisik
Do : jamansietas dapat berkurang  Kaji untuk faktor budaya
 Pasien tampak cemas atau terkontrol yang menjadi penybaba
 KU Sedang, KES CM ansietas
 TTV : Kriteria hasil :  Monitoring tanda-tanda
TD 90/70 mmHg  Tingkat ansietas hanya vital
N 88 x/menit ringan sampai sedang  Pantau ekspresi perasaan
S 36oC  Menunjukkan ketidakberdayaan atau
RR 24 x/menit pengendalian diri putus asa
terhadap ansietas,
konsentrasi, koping, dan Edukasi :
tingkat hiperaktivitas  Instruksikan pasien
 Memiliki tanda-tanda tentang penggunaan

40
 vital dalam batas normal teknik relaksasi
Kolaboratif :
 Berikan obat untuk
menurunkan ansietas jika
perlu
2. Nyeri akut berhubungan dengan NOC NIC
agen injuri kerusakan jaringan  Pain Level Mandiri :
Ds:  Pain Control  Lakukan pengkajian
 Pasien mengatakan nyeri  Comfort level nyeri yang komprehensif
pada luka operasi meliputi, lokasi,
 Pasien mengatakan nyeri Tujuan karakteristik, kualitas,
seperti ditusuk-tusuk Setelah dilakukan asuhan intensitas dan faktor
 Pasien mengatakan nyeri keperawatan selama 2 x 24 presipitasinya
dengan skala nyeri 4 jamterkontrol dan teratasi  Observasi isyarat
Do : nonverbal
 Pasien tampak meringis Kriteria Hasil ketidaknyamanan,
kesakitan  Menunjukkan nyeri khususnya pada mereka
 Pasien tampak gelisah berkurang dengan skala yang tidak mampu
 Pasien tampak kesulitan nyeri (0-10) berkomunikasi efektif
tidur  Depat melakukan  Minta pasien untuk
 KU sedang Kesadaran aktifitasi tehnik untuk menilai nyeri atau
CM mengontrol nyeri ketidaknyaman pada
 Skala nyeri 4 skala 0-10 (0=tidak ada
 Tampak rileks dan
mampi istirahat dengan nyeri atau

tepat ketidaknyamanan,
10=nyeri berat). Dan
perhatikan isyarat verbal

Edukasi :
 Memberikan posisi
nyaman dan lingkungan

41
 yang tenang

Kolaboratif :
 Laporkan kepada dokter
jika tindakan tidak
berhasil diberikan terapi

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Nama : An. N
No RM : 386315
Diagnosa : Tonsilitis

Tgl/ Profesi / Hasil Pemeriksaan, Analisis Intruksi tenaga Vertifikasi DPJP

Jam Bagian rencana penatalaksanaan pasien kesehatan termasuk (Bubuhkan
(dituliskan dengan format pasca Bedah s/ stempel, nama
SOAP/ADIME disertai dengan prosedur tanggal jam,
target yang terukur, evaluasi hasil, (Instruksi ditulis DPJP harus
tata laksana dituliskan dalam dengan rinci dan jelas) membaca seluruh
assesmen, harap paraf pada setiap rencana
akhir catatan) perawatan)
21/11/18 Perawat Poli S:
J. 07.30 - Pasien mengatakan cemas Dx I :
akan dilakukan tindakan - Memonitor
operasi TTV
O: - Ajarkan tehnik
- KU sedang KES CM relaksasi
- Pasien tampak tegang - Ajarkan
- Pasien tampak gelisah keluarga
- Pasien tampak cemas memberikan
- TD 90/70 mmHg
- N 88 x/menit

42
 - S 36oC RR 18 x/menit
A:
- Ansietas
P:
- Ansietas dapat berkurang
atau terkontrol dalam 1 x 24
jam
Zr.N
21/11/18 Perawat S:
j. 16.35 - Pasien mengtakan pada luka Dx 1:
operasi - Observasi
O : skala nyeri
- Skala nyeri 4 perjam
- TD mmHg - 1-2 jam
- N 78 x/menit selanjutnya 1
- S 36oC jam selama 24
- RR 20 x/menit jam
A: - Observasi
- Nyeri tetesan infuse
P: - Lapor Dpjp
- Mengatasi nyeri akut 1-2 jika nyeri
jam post operasi bertambah
Zr.T - Kolaborasi
dengan dokter
20/12/18 Perawat S :
j. 20.30 - Klien mengatakan atau
pasien mengatakan nyeri
lokal aja
O :
- KU sedang KES CM
- TD 110/80 mmHg

43
 - RR 22x/m N : 112 x/m
- S: S 36oC Dx :
- skala nyeri 4 1.Monitor TTV
A : 2.Observasi skala
- Nyeri Akut nyeri
P : 3. Kolaborasi dengan
- Nyeri teratasi dokter
Zr. M
21/11/18 Perawat S :
j. 06.00 - Pasien mengatakan masih Dx :
nyeri/sakit saat menelan 1.Monitor TTV
O: 2.Ajarkan teknik
- KU Sakit sedang KES CM relaksasi
- S 36,3 oC 3.Berkan posisi
- Skala nyeri 3 nyaman
A : 4. Kolaborasi dengan
- Nyeri Akut dokter
P :
- Nyeri teratasi
- Skala 3
Zr.D

44