SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ni menyatakan :

Nama lengkap : Evi Silvia
NPA IDI : 0197/E7XI/15
Alamat : Kp. Pasanggrahan Kidul RT 003/RW 007 Ds. Ganjar Sabar,
Kecamatan Nagreg Kabupaten Bandung, Jawa Barat 40397
Menerangkan bahwa saya benar berpraktek di:
Dengan ini menyatakan melakukan pelayanan di
1. Nama Klinik/ RS : Rsu. PINDAD Mengetahui
Alamat Klinik/ RS : Jl. Jenderal gatot subroto No. 517, Pimpinan Klinik/ RS
Sukapura, Kiaracondong,
Kota Bandung, Jawa Barat 40285
Hari Praktek : Senin - Minggu
Jam Praktek : Pagi 07.00-16.00 ,
Malam 16.00-07.00 ( )

2. Nama Klinik/ RS : RSUD Kesehatan Kerja Provinsi Jawa Mengetahui

Barat Pimpinan Klinik/ RS
Alamat Klinik/ RS : Jl. Rancaekek Km.27 No. 612,
Nanjungmekar, Rancaekek,
Bandung, Jawa Barat 40394
Hari Praktek : Senin - Minggu
Jam Praktek : Pagi 07.00-13.30 ( )
Sore 13.30-20.00
Malam 20.00-07.00

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 18 Oktober 2018