ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Ny. A DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN DI

RUANG 4 (DEWA RUCI) RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

A. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ny. A
Umur : 26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karanggawang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tngga
Tanggal dirawat : 19 November 2018
Tanggal pengkajian : 27 November 2018
Ruang Rawat : Ruang 4 (Dewa Ruci)
No. CM :001.351.86
Diagnosa medis : Skizofrenia tak terinci
Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Hubungan dengan pasien : Saudara
Alamat : Gunung Pati Semarang
B. ALASAN MASUK
Pasien kalau dirumah mondar-mandir, marah-marah. kemudian dibawa ibu nya
ke RS ini supaya cepat sembuh.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pasien pernah mengalami gangguan jiwa
Pasien mengatakan belum pernah mengalami gangguan jiwa
2. Pengobatan sebelumnya
Klien pernah pengobatan dokter umum
3. Trauma
Pasien Ny. A pernah menjadi korban aniaya fisik ketika berumur 5 tahun
oleh temannya.
4. Adakah anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa seperti penderita.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
 Pasien trauma pernah mengalami kecelakaan yaitu tabrakan motor waktu
sekolah SMA.

D. ASPEK FISIK/ BIOLOGIS

a. Tanda–tanda vital : TD : 110/90mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit, S: 360 C
b. Ukur : BB : 48 kg, TB: 150` cm
c. Keluhan fisik: Klien tidak ada keluhan penyakit apapun yang dirasakan selama
klien dirawat di RSJD Amino Gondohutomo.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
...... : Tinggal satu rumah

Dalam keluarga klien tinggal bersama ayah ibu dan anak laki-
lakinya dan suaminya, Menurut klien orang tuanya sangat menyanyangi
dan mengasuhnya dengan baik sejak dirinya masih kecil.
2. Konsep diri
a. Citra/Gambaran tubuh: Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang
tidak disukainya, karena ini sudah ciptaan tuhan.
b. Identitas diri: Klien mengatakan bahwa ia adalah anak no 03 dari tiga
bersaudara. Klien seorang perempuan berusia 26 tahun status
pendidikan SMA.
c. Peran: Klien yang tinggal bersama anak laki-laki dan orang tuanya.
Namun selama dirumah kebutuhan dan aktifitas dilakukan oleh orang
tuanya.
d. Ideal diri: Klien ingin beristirahat dirumah karena kondisinya sekarang,
klien mengatakan “saya pengen dirumah mbak, istirahat, kalo dirumah
tua saya ngrumat saya dan bisa membantu orang tua saya, bekerja
menghasilkan uang”.
e. Harga diri : Klien merasa tidak percaya diri, dan minder
 3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: klien bahwa orang yang paling disenangi dalam
keluarga adalah kakaknya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien jarang
melakukan aktivitas dalam kegiatan kelompok/masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Klien dirumah tidak
bersosialisasi dengan teman maupun tetangganya karena klien merasa
kurang percaya diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien dirumah sering
melakukan ibadah.
b. Kegiatan beribadah: Klien saat dirumah sering melakukan ibadah, tetapi
saat di RSJ jarang beribadah

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan: Klien berpenampilan rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan
fungsinya, selama di rumah sakit klien selalu memakai seragam rumah sakit.
2. Pembicaraan: pembicaraan klien kurang jelas,pelan. Klien tidak aktif dalam
pembicaraan saat dilakukan wawancara, klien tidak mampu memulai
pembicaraan.
3. Aktivitas Motorik: Klien tampak hipoaktif dan lesu sering ngantuk, klien
mampu melakukan aktivitas sendiri seperti makan, merapikan alat makan.
4. Alam perasaan: Klien mengatakan khawatir karena keluarga belum ada yang
menjenguk.
5. Afek: Klien mempunyai efek tumpul. Ketika diajak berbincang tidak ada
komunikasi 2 arah. Klien hanya menjawab pertanyaan dengan singkat.
6. Interaksi selama wawancara: Klien ketika diajak berkomunikasi kontak mata
minimal. Klien terlihat seperti melamun namun masih bisa menjawab
pertanyaan yang diberikan.
7. Persepsi: Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perasaan sudah tidak
khawatir atau sedih, Klien saat ditanya mengatakan mendengar suara-suara
seperti sesok pria yang mengajaknya bicara itu
8. Proses pikir : Tangensial yaitu klien menceritakan muter-muter tetapi sampai
tujuan.
9. Isi Pikir: obsesi : Klien tidak mempunyai pikiran yang aneh-aneh yang
dirasakan.
 10. Tingkat kesadaran: Klien tahu jika klien sedang dirawat dirumah sakit jiwa.
Klien mengenali dokter yang merawat dan mengenali teman sekamarnya.
11. Memori:
 jangka panjang : 3 bulan yang lalu klien pergi kepantai bersama
keluarga nya
 jangka pendek : 2 minggu yang lalu dia dijenguk oleh keluarga nya.
 saat ini : Klien juga mampu mengingat tanggal lahirnya yaitu, 20-11-
1991.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung: Klien mampu berhitung angka-angka
atau benda nyata dengan baik yaitu, klien mampu berhitung penjumlahan
dan penguranagn sederhana. klien dapat menjawab pertanyaan perhitungan
25+25= 50
13. Kemampuan penilaian: Gangguan kemampuan ringan yaitu Jika diberi
penjelasan, klien mampu mengambil keputusan dengan tepat. Klien juga
mampu memutuskan alternatif tindakan yang mau dilakukan lebih dulu,
misalnya mau makan dulu atau mandi dulu.
14. Daya tilik diri: Klien mengingkari penyakit yang dideritanya.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien mampu memenuhi kebutuhan:
a. Makan
Klien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan, klien
mampu membereskan alat-alat makan setelah selesai makan.
b. Keamanan
Klien mampu menjaga dirinya , jalan dengan hati-hati.
c. Perawatan Kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu kontrol
dan minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
Sistem pendukungnya adalah keluarga yang selalu memperhatikan
saat kapan dia harus kontrol dan minum obat.
d. Transportasi
Klien mampu menggunakan alat transportasi seperti sepeda.
e. Tempat tinggal
Klien mampu mengingat rumahnya dimana dan tinggal bersama
siapa.
 f. Uang
Klien masih bingung dengan jumlah uang.

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri
 Makan
Klien makan 3 kali sehari, makan sendiri tanpa bantuan, klien
mampu membereskan alat-alat makan setelah selesai makan.
 Keamanan
Klien mampu menjaga dirinya , jalan dengan hati-hati.
 Perawatan Kesehatan
Klien mengatakan setelah pulang dari rumah sakit akan selalu
kontrol dan minum obat secara teratur agar penyakitnya tidak
kambuh lagi. Sistem pendukungnya adalah keluarga yang selalu
memperhatikan saat kapan dia harus kontrol dan minum obat.
 Pakaian
Klien mampu mengenakan pakaian sendiri, ganti pakaian
setelah mandi secara mandiri.
 Transportasi
Klien mampu menggunakan alat transportasi seperti sepeda.
 Tempat tinggal
Klien mampu mengingat rumahnya dimana dan tinggal
bersama siapa.
b. Nutrisi
 Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Klien puas dengan pola makannya.
 Apakah anda makan memisahkan diri?
Klien mengatakan tidak
 Nafsu makan?
Klien mengatakan nafsu makan baik dan senang.
 Berat Badan
BB 48 kg
H. MEKANISME KOPING
Koping adaptif yaitu berbicara dengan orang lain melakukan teknik relaksi.
keluarga mengatakan klien cenderung pendiam. Keluarga klien mengatakan bila
mempunyai masalah klien bercerita dengan kakaknya.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL
- Masalah dengan dukungan kelompok: klien tidak memiliki masalah dalam
kelompok
- Masalah berhubungan dengan lingkungan: merasa tidak percaya diri, minder.
- Masalah dengan pendidikan: klien hanya selesai sekolah sampai SMA
- Masalah dengan pekerjaan: klien tidak mempunyai pekerjaan, hanya ibu
rumah tangga
- Masalah dengan perumahan: klien merasa tetangganya ada yang tidak suka
kepadanya
- Masalah ekonomi: Ada, karena klien hanya mengandalkan dari suami
- Masalah dengan pelayanan kesehatan: klien tidak memiliki masalah dengan
pelayanan kesehatan

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Obat-obatan, klien belum mengerti tentang obat-obatnya dan penyebab dia sakit
atau faktor predisposisi.

K. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia tak terinci
Terapi medik : Risperidone 2x2 mg
Stelazine 2x5 mg
Hexymer 2x2 mg
L. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH TTD
1. DS: Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan Halusinasi Lisa
perasaan sudah tidak sedih, Klien saat ditanya pendengaran
mengatakan mendengar suara-suara seperti
orang tabrakan motor dan mobil, suara itu
datang tidak tentu berapa kalinya hanya jika
klien sendiri dan melamun dia mendengar suara
itu, responya dia awalnya ketakutan.
DO : klien kooperatif, kontak mata kurang, diam,
bicara pelan.
2. DS : Saat dilakukan pengkajian klien bicara Isolasi sosial Lisa
sepatah kata, banyak menghabiskan waktu Menarik diri
diam dikamar dan sering tidur, kadangkala
melamun
DO : klien kadang tampak melamun, kontak maa
kurang, selalu menunduk, tidak mampu memulai
pembicaraan kadang merasa malu dan bicara
tidak jelas.
3. DS: saat mengalami halusinasi klien merespon Resiko menciderai Lisa
halusinasi tersebut dengan diam, mondar-mandir diri sendiri, orang
seperti kebingungan, kadang marah-marah dan lain dan lingkungan
sholat.
DO: klien kooperatif, kliem mampu
mempertahankan kontak mata.

M. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran (inti)
2. Isolasi sosial : menarik diri (sebab)
3. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (akibat)

N. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri, orang

lain dan lingkungan

Gangguan Persepsi Sensori :

Halusinasi Dengar Core Problem

Isolasi sosial : menarik diri

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.A Nama Mahasiswa : Elisa Rosiana
Ruang : Dewa Ruci NIM : 1708098
No. RM : 001.351.86
No Diagnosa Dan Terapi Keperawatan Diagnosa Dan Terapi Medis
1 Halusinasi Diagnosa medik :
Terapi Keperawatan Skizofrenia tak terinci
SP Pasien Terapi medik : Risperidone
SP 1 2x2 mg
1. Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi Stelazine 2x5 mg
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, Clozapin 2x 50 mg
respon Hexymer 2x2 mg
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi :
menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik
SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Berikan
pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat
SP 3
1. Evaluasi kegiatan menghardik dan obat.
Berikan pujian
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
 bercakap-cakap
SP 4
1. Evaluasi kegiatan menghardik, obat dan
bercakap-cakap
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
melatih menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap
2 Isolasi Sosial
Terapi Keperawatan
SP Pasien
SP 1
1. Identifikasi penyebab isolasi social : siapa
yang serumah, siapa yang dekat, yang tidak
dekat, dan apa sebabnya
2. Keuntungan punya teman dan bercakap-
cakap
3. Kerugian tidak punya teman dan tidak
bercakap-cakap
4. Latih cara berkenalan dengan anggota
keluarga
5. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan
SP 2
1. Evaluasi kegiatan berkenalan (beberapa
orang) berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 2-3 orang tetangga atau
tamu, berbicara saat melakukan kegiatan
harian
SP 3
 1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan
(beberapa orang) & bicara saat melakukan
dua kegiatan harian. Berikan pujian
2. Latih cara berbicara saat melakukan
kegiatan harian (2 kegiatan baru)
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 4-5 orang, berbicara
saat melakukan 4 kegiatan harian
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan berkenalan bicara
saat melakukan empat kegiatan harian.
Berikan pujian
2. Latih cara berbicara social : belanja ke
warung, meminta sesuatu, menjawab
pertanyaan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan >5 orang, berbicara saat
melakukan 4 kegiatan harian dan
sosialisasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny.A Nama Mahasiswa : Elisa Rosiana
Ruang : Dewa RUci NIM : 1503032
No. RM : 001.351.86

No Hari & Implementasi Evaluasi ( SOAP )

tggl
1 Selasa, Ds : Nama saya A, sukanya di panggil A, saya S: “Saya mau untuk berbincang-
27/11/2018 dari Karanggawang, umur saya 26 tahun saya bincang dan melakukan latihan cara
lulusan SMA, perasaanya bingung, iya mbak mengontrol halusinasi dengan
saya denger suara-suara kayak di bisikin gitu, menghardik”
suara itu tidak tentu berapa kali datangnya O: Klien tampak kurang
hanya kalau saya sedang sendiri dan berkonsentrasi dan mampu melakukan
melamun, ya perasaan saya takut mbak, trus latihan dengan menghardik
kadang saya marah terus sholat. Iya saya mau A: Halusinasi (+), klien mampu
mbak di ajarkan cara mengontrol halusinasi mengontrol halusinasi dengan
dengan menghardik biar suara2 bisikan itu menghardik.
hilang mbak P: RTL Pasien
Do: - 1.anjurkan klien untuk latihan
 Klien kontak mata dengan lawan bicara manghardik jika suara itu
kurang. muncul.
 Klien tidak mampu jika diajak bicara
terlalu lama dan biasanya klien
memejamkan matanya dan senyum
sendiri
 Tampak bingung dan tidak terfokus
 Klien belum mampu mengontrol
Halusinasi dengan menghardik
 Klien mau untuk memasukkan jadwal
kegiatan untuk latihan menghardik
Diagnosa Keperawatan
Halusinasi pendengaran
Tindakan Keperawatan (SP 1)
- BHSP dengan klien
- Identifikasi halusinasi
- Melatih mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Membimbing pasien memasukkan
kedalam jadwal harian.
RTL Perawat:
Evaluasi SP 1 dan melanjutkan SP 2
- Latihan cara mengontrol halusinasi
dengan obat
2 Rabu, Ds: “selamat pagi mbak Lisa,yang saya S: “Saya mau minum obat sesuai
28/11/2018 rasakan hari ini sedikit tenang mbak, sudah petunjuk, obatnya ada dua macam
saya lakukan kalo denger suara2 tapi suara itu tetapi tidak tahu kegunaannya dan
masih ada mbak, iya mau mbak diajarin lagi namanya”
yg cara kedua” O:
Do: - Klien kontak mata dengan lawan
- Klien kontak mata dengan lawan bicara bicara masih kurang.
masih kurang. - Klien tampak kurang focus
- Klien tampak kurang focus - Klien belum mampu melakukan
- Klien mampu melakukan latihan cara latihan cara mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan menghardik dengan minum obat karena masih
Diagnosa Keperawatan sering bingung obatnya ada apa
Halusinasi Pendengaran saja.
Tindakan Keperawatan (SP 2) - Klien tampak memasukkan jadwal
- Evaluasi kegiatan menghardik kegiatan cara mengontrol
- Melatih cara mengontrol halusinasi halusinasi dengan menghardik dan
dengan minum obat dengan 5 benar (benar minum obat
pasien, benar obat, benar dosis, benar A: Halusinasi (+), klien belum mampu
waktu pemberian, benar cara pemberian) menjelaskan minum obat dengan 5
- Memasukkan jadwal kegiatan benar
RTL Perawat: Ulangi SP 2 P: RTL Pasien
- Latihan cara mengontrol halusinasi - Anjurkan pasien untuk minum obat
dengan minum obat dengan bimbingan perawat
- Anjurkan pasien untuk melaporkan
jika ada efek samping seperti
pusing, mual muntah kepada
perawat.
2 Kamis, Ds: “selamat pagi mbak Lisa,yang saya S: “Saya mau minum obat sesuai
29/11/2018 rasakan hari ini sedikit tenang mbak, sudah petunjuk, saya lupa obatnya apa saja,
saya lakukan kalo denger suara2 tapi suara itu tidak tau”
masih ada mbak dan saya juga sudah minum O:
obat dengan bimbingan tetapi saya tidak tau - Klien kontak mata dengan lawan
nama obatnya apa, iya mau mbak diajarin lagi bicara masih kurang.
yg cara kedua” - Klien tampak kurang focus
Do: - Klien belum mampu melakukan
- Klien kontak mata dengan lawan bicara latihan cara mengontrol halusinasi
masih kurang. dengan minum obat karena masih
- Klien tampak kurang focus sering bingung obatnya ada apa
- Klien mampu melakukan latihan cara saja.
mengontrol halusinasi dengan menghardik - Klien tampak memasukkan jadwal
Diagnosa Keperawatan kegiatan cara mengontrol
Halusinasi Pendengaran halusinasi dengan menghardik dan
Tindakan Keperawatan (SP 2) minum obat
- Evaluasi kegiatan menghardik A: Halusinasi (+), klien masih belum
- Melatih cara mengontrol halusinasi mampu menjelaskan minum obat
dengan minum obat dengan 5 benar (benar dengan 5 benar
pasien, benar obat, benar dosis, benar P: RTL Pasien
waktu pemberian, benar cara pemberian) - Anjurkan pasien untuk minum obat
- Memasukkan jadwal kegiatan dengan bimbingan perawat
RTL Perawat: Ulangi SP 2 - Anjurkan pasien untuk melaporkan
- Latihan cara mengontrol halusinasi jika ada efek samping seperti
dengan minum obat pusing, mual muntah kepada
perawat.