Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KESEHATAN IBU

DESA : ISIMU RAYA


BULAN : 2019
FORMAT : KI

DIAGNOSA KEHAMILAN

P4K
PRESENTASI & DJJ
RDT URINE RESTI DITANGANI

UMUR (thn)

BUKU KIA
LILA (cm)

TFU (cm)
BB/TB
HPHT

TIDAK
TT 1

FE 3
NO NAMA IBU DUSUN KET

HB
TP

GLUKOSA

RUJUK
PROTEIN

TIDAK

PKM
√/- √/- √/-

YA
LAMPIRA
1 N FC,
LAMPIRA
N BIRU
2 P4K
SESUAI
3 JML
BUMIL YG
4 DIP4K

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
LAPORAN KESEHATAN IBU
DESA : ISIMU RAYA
BULAN : 2019
FORMAT : K4
URINE RESTI DITANGANI

KEHAMILAN
DIAGNOSA

BUKU KIA
TIDAK
HPHT

KET
TT2

FE3
NO NAMA IBU DUSUN UMUR

HB

RUJUK
K1

K2

K3
TP

TIDAK
GLUK
PROT

PKM
YA
1

10
N
O

9
8
7
6
5
4
3
2
1
14 13 12 11 10
DESA
BULAN
FORMAT
:

S NAMA IBU
D

N
U
U
: ISIMU RAYA

UMUR
: KNF LENGKAP

TGL PARTUS

STATUS IBU (H/M)


2019

JML BAYI
H /M /I KEADAAN BAYI

JK

BB/PB LAHIR

B /D RUMAH
PKM
RS
NORMAL
VACUM
FORCEP
SC
MANUAL PLAS
T4 BERSALIN TIND PERSALINAN

KURATAGE
TGL

TENSI

TFU
KNF 1

HB
FE4
TGL

TENSI
KNF
KNF 2

TFU

HB

TGL

TENSI
LAPORAN KESEHATAN IBU MELAHIRKAN

KNF 3

TFU

HB

YA (DIAG)
TDK
RJ
RESTI

PKM
RUJUK
DITANGANI

TDK DITANGANI
HB 0
VIT K
SALEP MATA
TGL
SKH
KLSIFKASI
KN 1

RJ
PKM
MTBM

RUJUK
TINDAKAN
BAYI

KLSFIKSI
RJ
KN 2

PKM
MTBM

RUJUK
TINDAKAN
KUNUNGAN NEONATUS

KLSIFIKSI
RJ
KN 3

PKM
MTBM

RUJUK
TINDAKAN
Ket : Dusun 1 = Sentral , Dusun 2 = Batu Putih
LAPORAN KESEHATAN IBU
DESA : ISIMU RAYA
BULAN : 2019
FORMAT : KB
NO NAMA IBU DUSUN UMUR (THN) KB AKTIF KB BARU GANTI CARA ALKON KET

10

11

12

13

14

15
LAPORAN KESEHATAN BAYI
DESA : ISIMU RAYA
BULAN : 2019
FORMAT : BAYI 0-11 BULAN
STATUS BBL KUNJUNGAN
RESTI DITANGANI

BB/PB LAHIR

TDK DITANGANI
U

ASI EKSKLUSIF

BUKU KIA
JENIS
DUSUN

28 HR - 2BLN
TGL M

BB/PB
IMD
KELAMIN

LILA
NO NAMA BAYI KET

9-11 BLN
LK

3-5 BLN

6-8 BLN
ATERM

BBLR
PREM
LAHIR U

RUJUK
PKM
R

RJ
L P

10

11

12
LAPORAN KESEHATAN BALITA
DESA : ISIMU RAYA
BULAN : 2019
FORMAT : BALITA
JK STATUS BALITA KUNJUNGAN BALITA
DUSUN

N ASI SAKIT TINDAKAN PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DDTK VIT A


NAMA BAYI TGL LAHIR UMUR BB/TB KET

SEHAT
O L P EKSLUSIF MTBS KLASIFIKASI
RJ PKM RUJUK I II III IV V VI VII VIII I II I II
Y T

10

11

12

13

14

15
Keterangan : Dusun 1 = Sentral, Dusun 2 = Batu Putih