LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

TONSILITIS KRONIK DENGAN TINDAKAN OPERATIF

TONSILEKTOMI PADA Nn. N
DI RUANG IBS RSUD UNGARAN

Disusun Oleh :
Nathaya Enggar Ningrum
P1337420614021

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF TONSILITIS KRONIK
DENGAN TINDAKAN OPERATIF TONSILEKTOMI PADA Nn. N
DI RUANG IBS RSUD UNGARAN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Nn N
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 15 th
No RM : 586611
Ruang : IBS
Jenis operasi : Sedang
Operator : Dr. IK
Perawat Anastesi : Perawat D
Perawat Asisten : Perawat AH
Perawat Sirkuler : Perawat S
Perawat Scrub : Perawat AS
Diagnosa Pre op : Tonsilitis Kronis
Tindakan operasi : Tonsilektomi

II. PRE OPERASI

a. Pengkajian
DS : Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan sejak 2 hari yang lalu,
nyeri pada saat menelan, seperti tersayat, pada daerah tenggorokan,
skala 3, nyeri hilang timbul, hanya saat menelan. Sebelumnya sekitar
6 bulan yang lalu pasien juga pernah merasakan nyeri tenggorokan
terutama saat menelan, kemudian pasien mengatakan nyeri semakin
parah disertai dengan demam.

DO :
TD : 110/80 mmHg JANTUNG : HB : 11,3 gr/dL
N : 90x/menit HT : 33,3 %
Inspeksi :ictus cordis tidak nampak.
RR : 20x/menit GOL DARAH : B
BB : 55 kg Palpasi :ictus cordis teraba di EKG : sinus rythem
CATATAN LAIN : intercosta V midklavikula. PT : 11 detik
nyeri pada Perkusi : terdapat suara redup . ATT : 23 detik
IV LINE : RL 20tpm
tenggorokan sejak 2 Auskultasi: terdengar bunyi jantung I
NGT :-
hari yang lalu, nyeri dan II, tidak ada murmur
KATETER :-
pada saat menelan, dan gallop.
seperti tersayat, pada PARU : DIAGNOSA KEPERAWATAN

daerah tenggorokan, Inspeksi : bentuk dada simetris,

a. Pre Operasi
frekuensi pernafasan 20
skala 3, nyeri hilang
1. Resiko kekurangan volume
x/menit, tidak terdapat
timbul, hanya saat
cairan
otot bantu pernafasan.
menelan. Belum
2. Ansietas berhubungan dengan
Palpasi : taktil fremitus teraba
pernah menjalani
ancaman status kesehatan saat
sama kuat, tidak ada
tindakan operasi
ini
nyeri tekan, tidak ada
sebelumnya, tidak
benjolan.
mengonsumsi obat-
Perkusi : suara sonor pada semua
obatan sebeleum
lapang paru
oprasi selain dari RS,
tidak ada riwayat Auskultasi: suara nafas vesikuler.
ABDOMEN :
hipertensi ataupun
Inspeksi : perut cembung
hipotensi, tidak ada
Auskultasi : bising usus 8 x/menit.
riwayat gula darah
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan.
tinggi dan penyakit
Perkusi : terdengar suara tympani.
jantung.
 EKSTREMITAS :
Ekstremitas atas :Tangan kanan
terpasang infus
RL 20 tpm, tidak
terdapat
kelemahan
anggota gerak
atas.
Ekstremitas bawah :Kaki tidak
terdapat edema
dan tidak ada lesi,
tidak ada
kelemahan pada
ekstremitas
bagian bawah.

PREMEDIKASI : Ceftriaxon 1gr (iv)

Asam Tranexamat 250 mg (iv)
PRODUK DARAR :-

RIWAYAT ALERGI : Tidak ada

RO/DIAGNOSTIK : -
 1. Persiapan Operasi
a. Identitas pasien dan prosedur telah dikonfirmasi.
b. Marking telah dilakukan pada lembar pemeriksaan fisik, marking pada
leher pasien sebelah kanan kiri.
c. Informed consent telah ditanda tangani oleh pasien sendiri.
d. Telah dikonfirmasi bahwa pasien tidak memiliki alergi.
e. Pasien telah berpuasa sejak pukul 12.00 malam, sehingga puasa telah
dilakukan selama ± 9 jam.
2. Daftar masalah
No Tgl . jam Data fokus Diagnosa Tgl teratasi Ttd
keperawatan
1 9 Januari 2018 DS : Klien mengatakan 9 Januari
Resiko
10.00 WIB badan lemas, klien 2018
kekurangan
mengatakan telah
volume cairan
muntah beberapa kali
sebelum dibawa ke
ruang operasi
DO :
- Klien tampak pucat
dan lemah
- Turgor kulit < 2 detik
- Kulit tampak kering
- Mata cowong

1. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 9 Januari Setelah dilakukan 1. Monitor KU
Resiko
2018/ tindakan 2. Monitor TTV
kekurangan
10.00 WIB keperawatan 3. Kaji penyebab
volume
selama 10 menit kekurangan cairan
diharapkan: 4. Pantau input dan
 - Tidak tampak output cairan
cairan
lemah 5. Berikan resusitasi
- TTV dalam batas cairan
normal : TD :
120/80 mmHg,
HR : 80x/m, RR :
22 x/m, suhu :
36,5 – 37,5 oC
- Tidak nampak
gejala dehidrasi

2. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 9 Januari 1. Memonitor KU 1. KU baik, klien sadar penuh
2018, 2. Monitor TTV 2. TD: 110/80 mmHg
10.10 WIB Suhu : 36,8oC
SpO2 : 98 %
RR : 20 kali/menit
3. Mengkaji input dan 3. Output = 0cc
output cairan Input = 100 cc
4. Memastikan cairan RL 4. RL sudah masuk sebanyak
tetap mengalir dengan 100 cc
lancar
 3. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
9 Januari S : klien mengatakan masih lemah
Resiko kekurangan
2017, O:
volume cairan
10.20 WIB - Klien tampak lemah
- TD : 110 / 80 mmHg
- Nadi: 91 x/menit
- SaO2: 100 %
- RR : 20 x/menit
- Suhu: 36,6 o C
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
Lakukan operasi
 1. Daftar masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 9 Januari DS : - Risiko perdarahan 9 Januari
2018 DO : b/d cedera 2018
10.30 - Tampak adanya luka vaskuler akibat
WIB eksisi pada rongga insisi bedah.
mulut
- TD : 117/79mmHg
- Nadi : 87 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36 C
- Terdapat darah
sebanyak 50 cc dalam
penampung suction

2. 9 Januari DS : - Resiko infeksi b.d 9 Januari

2018 DO : prosedur 2018
11.00 - Tampak2 luka bekas pembedahan dan
WIB pengambilan tonsil trauma jaringan

2. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 9 Januari Risiko Setelah dilakukan
1) Monitor tanda-
2018 perdarahan b.d tindakan keperawatan
tanda
11.00 WIB cedera selama 50 menit
perdarahan
vaskuler akibat diharapkan klien
2) Monitor TTV
insisi bedah. tidak mengalami
3) Beri cairan
perdarahan, dengan
 kriteria hasil : sesuai
- TTV dalam batas kebutuhan
normal TD 120/80 4) Monitor input
mmHg dan output
- Tidak terjadi 5) Kolaborasi
perdarahan yang pemberian obat
berlebih pada saat anti perdarahan
operasi berlangsung
- perdarahan > 500 cc
2. 9 Januari Resiko infeksi Setelah dilakukan 1) Cuci tangan
2017 b.d prosedur tindakan keperawatan sebelum
11.00 WIB pembedahan selama 30 menit jam melakukan
dan trauma diharapkan klien tindakan
jaringan terhindar dari infeksi, 2) Monitor TTV
dengan kriteria hasil : klien
- TTV dalam batas 3) Hindarkan /
normal batasi prosedur
TD : 120/80 invasif dan
mmHg, HR : jaga aseptik
80x/m, RR : 22 setiap prosedur
x/m, suhu : 36,5 –
37,5 oC
- Tidak ada
instrument atau
kassa yang
tertinggal di lokasi
pembedahan
- Prinsip steril tetap
terjaga

3. Catatan Keperawatan
 No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 9 Januari 1. Klien tidak
1) Memonitor tanda-
2017 mengalami
tanda perdarahan
11.15 WIB perdarahan, darah
yang keluar <100cc
2. TD : 119/78 mmHg
Nadi : 95 x/menit
2) Memonitor TTV
RR : 18 x/menit
Suhu : 36º C
SaO2 : 99 %

3. tidak terjadi
3) Memonitor input dan gangguan
output keseimbangan cairan
dan elektrolit

4. Obat masuk melalui

4) Memberikan injeksi
IV
asam tranexsamat 250
mg

2. 9 Januari 1) Melakukan teknik 1. Teknik steril telah

2018 steril pada setiap dilakukan
11.15 WIB tindakan
2) Memonitor tanda- 2. Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi pada tanda infeksi
klien 3. Pembedahan
3) Membatasi prosedur dilakukan pada lokasi
invasif lainnya tonsilitis

4. Catatan Perkembangan
Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
 keperawatan
9 Januari Risiko perdarahan S:-
2018 b/d cedera vaskuler O:
11.50 WIB akibat insisi bedah. - Tidak ada tanda-tanda perdarahan
- Darah keluar <100 cc
- TD : 122/81 mmHg
Nadi : 89 x/menit
RR : 18 x/menit
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
9 Januari Resiko infeksi b.d S:-
2018 prosedur O:
11.50 WIB pembedahan dan - Tidak ada tanda-tanda infeksi
trauma jaringan - TD : 122/81 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu 36, 7o C
A : masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

4. POST OPERASI
1. Data objektif :
Nn. Ndipindahkan ke recovery room pada pukul 12.00, post tindakan
tonsilektomi dengan general anastesi, dengan tanda-tanda vital:
- TD : 118/65 mmHg RR : 20 x/m
HR : 106 x/menit Suhu : 36o C

2. Aldrete Score
No
Kriteria Skala
.
 1. Aktivitas motorik 2
0. Tidak mampu menggerakkan semua ekskremitas
1. Mampu menggerakkan 2 ekskremitas dengan
perintah/sadar
2. Mampu menggerakkan 4 ekskremitas dengan
perintah/sadar
2. Respirasi 1
0. Apneu/tidak bernafas
1. Nafas kurang adekuat/hipoventilasi/usaha bernafas
2. Nafas adekuat dan dapat batuk
3. Sirkulasi 2
0. TD berbeda + 50% dari semula (pre-anastesia)
1. TD berbeda +20%-50% dari semula (pre-anastesia)
2. TD +20% dari semula (pre-anastesia)
4. Kesadaran 1
0. Tidak ada respon/belum sadar
1. Bangun jika dipanggil
2. Sadar penuh
5. Warna kulit 2
0. Sianosis
1. Pucat
2. Kemerahan
JUMLAH 8

3. Daftar masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 9 Januari DS : - Resiko cedera : 9 Januari
 2018 DO : jatuh b.d proses 2018
12.00 WIB - Klien tampak lemah pemindahan
- Klien tampak masih pasien
menangis

4. Rencana keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawata
n
1. 9 Januari 2018 Resiko cedera : Setelah dilakukan 1. Pindahkan
12.00 WIB jatuh b.d proses tindakan keperawatan klien dengan
pemindahan selama 1 jam aman.
pasien diaharapkan cedera 2. Sediakan
jatuh tidak terjadi, lingkungan
dengan kriteria hasil : yang aman
- Klien terbebas dari untuk klien
cedera jatuh 3. Pasang side
- Tidak terjadi abserasi rail tempat
kulit akibat tidur.
pemindahan 4. Pasang lebel
kuning pada
bed klien
5. Posisikan
klien sesuai
dengan jenis
anastesi
yang
diberikan

5. Tindakan keperawatan
No Tgl / jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
1. 9 Januari 2018 1. Memindahkan klien 1. Klien di pindahkan di
12.15 WIB dengan aman. bed dengan aman
2. Menyediakan 2.Klien berada di ruang
lingkungan yang pemulihan
aman untuk klien
3. Mengatur posisi 3.Klien nyaman dengan
fowler pada klien posisi supinasi leher
4. Memasang slide rail digantal dengan bantal
tempat tidur pengganjal
4.Side rail terpasang

6. Catatan perkembangan
Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
9 Januari Resiko cedera : S: pasien mengatakan sudah tidak lagi
2018 jatuh b.d proses merasa pusing atau mengantuk.
12.45 WIB pemindahan pasien O:
 klien di pindahkan dengan aman,
side rile terpasang
 skor aldrete: 10
A: masalah teratasi
P:
 S : pasien telah dilakukan sub total
lobektomy dengan general anastesia
 B : menurunnya tingkat kesadaran
pasien post anastesia
 A:
TD: 118/70 mmHg
Suhu : 36,5oC, SpO2 = 100%
RR: 20 kali/menit, HR: 90 x/menit
 R : advis dokter anastesi
1) Program cairan RL 20 tpm
2) Injeksi ketorolac 3x1 ampul per
IV
3) Jika mual beri ondansentron 1
ampul IV
4) Jika menggigil selimuti dan
injeksi tramadol 25 mg IV
5) Jika tensi 90/60 mmHg,
cukupkan cairan, bila perlu inj
ephidrine ½.1 cc per IV