Anda di halaman 1dari 4

KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FERINA KOTA SURABAYA


NOMOR : TAHUN 2018

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FERINA KOTA SURABAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya memberikan pelayanan medis yang


optimal harus benar-benar memperhatikan mutu dan
kualitas pelayanan yang diberikan serta keamanan dan
keselamatan bagi pasien maupun bagi petugas
medisnya.
b. Bahwa perlu dilakukan pembentukan Tim Code Blue
Rumah Sakit yang bertanggung jawab terhadap
terlaksananya tata laksana pemberian pelayanan
kegawatdaruratan medis (airway-cardiac arrest) di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Ferina kota Surabaya.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf (a) dan (b), perlu dibentuk Tim
Code Blue Rumah Sakit yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur;
Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
c. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktek Kedokteran
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
FERINA KOTA SURABAYA TENTANG PEMBENTUKAN
TIM CODE BLUE RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FERINA
KOTA SURABAYA
PERTAMA : Susunan Tim Code Blue Rumah Sakit RSIA Ferina Kota
Surabaya sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Dengan diberlakukannya ketentuan pada diktum
pertama,maka yang bersangkutan mempunyai tugas dan
tanggung jawab untuk melaksanakan tugas tim Code
Blue Rumah Sakit serta memberikan hasil laporannya
langsung ke Komite Medis Rumah Sakit Ibu dan Anak
Ferina Kota Surabaya
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya
keputusan ini dibebankan pada DPA Rumah Sakit Ibu
dan Anak Ferina kota Surabaya
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di
Pada Tanggal

DIREKTUR RSIA FERINA


KOTA SURABAYA

SUTJIATI
Lampiran I : Keputusan Direktur
RSIA Ferina
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM CODE BLUE


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FERINA SURABAYA

Penanggung Jawab : dr. Sutjiati., M.Kes


Koordinator Tim : dr. Eva Diah Setyowati
Tim Code Blue I :
a) Penanggung Jawab Medis : dr. Reza Hery Mahendra Putra, Sp.An
b) Perawat Pelaksana : Anis Mujiyati, Amd. Kep
Ratika Ovie, Amd. Keb
c) Tim Resusitasi : Reta Muda Andrias, S.Kep.,Ns
Miftachul Muniroh, Amd. Kep
Tri Kusuma Pertiwi, S.Kep
Tim Code Blue II :
a) Penanggung Jawab Medis : dr. Haris
b) Perawat Pelaksana : Sri Susilo Indriati, Amd. Kep
Garnis Rara Kusuma, Amd. Keb
c) Tim Resusitasi : Ika Kusumawati, Amd. Kep
Virnadia Ekasari Andriani, Amd. Kep
Dwi Emi Tisnawati, Amd. Kep
Tim Code Blue III :
a) Penanggung Jawab Medis : dr. Cintasa
b) Perawat Pelaksana : Reny Norma Hidayati, Amd. Keb
Wulan Kusumo, Amd. Kep
c) Tim Resusitasi : Izzul Islamiyah, S.Kep.,Ns
Retno Pambudi, Amd. Keb
Fitadyah Muyasyaroh, Amd. Kep

Direktur RSIA Ferina


Kota Surabaya

dr. Sutjiati, M.Kes


NIP.
Lampiran II : Keputusan Direktur
RSIA Ferina
Nomor :
Tanggal :

URAIAN TUGAS TIM CODE BLUE


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FERINA SURABAYA

1. Kordinator tim
Bertugas mengkoordinir anggota tim serta dapat bekerjasama dengan
diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan yang dibutuhkan oleh
anggota tim.

2. Penanggung Jawab Medis


Dijabat oleh dr jaga/ dokter ruangan: bertugas mengidentifikasi awal/
trease pasien, serta memimpin penanggulangan pasien saat terjadi
kagawatdaruratan, memimpin tim saat pelaksana RJP, dapat
menentukan sikap selanjutnya.

3. Perawat pelaksana
Bertugas bersama dokter petugas medis melakukan triage pada pasien,
membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien gawat
darurat diruang perawatan.

4. Tim Resusitasi
Dijabat oleh : Perawat terlatih dan atau dokter ruangan/ dokter jaga
terlatih, bertugas memberikan bantuan hidup dasar & resusitasi
jantung paru kepada pasien gawat darurat.