LAPORAN KASUS UJIAN

MULTIPLE EPISODE CURRENTLY IN ACUTE EPISODE

Disusun Oleh :
Dethi Yuliani (030.12.069)

Pembimbing :
dr. Pramudya P, Sp.KJ
dr. Agus Susanto, Sp.KJ
dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ
dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
dr. Fransiska Drie N, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT TNI AL DR. MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 1 OKTOBER – 26 OKTOBER 2018
JAKARTA

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Kasus dengan judul :

MULTIPLE EPISODE CURRENTLY IN ACUTE EPISODE

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo
Periode 1 Oktober – 26 Oktober 2018

Disusun oleh:
Dethi Yuliani (030.12.069)

Telah diterima dan disetujui oleh dokter pembimbing Departemen Ilmu Kesehatan
Jiwa RSAL Dr. Mintohardjo

Jakarta, Oktober 2018

(.....................................)

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
karunia-Nya yang telah memberikan kesehatan dan kekuatan kepada penulis
sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan. Laporan kasus ini disusun untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti dan meyelesaikan Kepaniteraan Klinik
Ilmu Penyakit Dalam pada RSAL Dr.Mintohardjo.
Penulis menyadari keberhasilan penyusunan laporan kasus ini adalah
berkat bantuan dari semua pihak. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini,
terutama kepada:
1. dr. Pramudya P Sp.KJ, dr. Rudyhard E. Hutagalung Sp.KJ, dr. Agus Susanto
Sp.KJ, dr. Eunice P. Najoan Sp.KJ, dr. Fransiska Drie N Sp.KJ, selaku dokter
pembimbing atas segala ilmu, bimbingan dan bantuannya selama penulis
menjalani kepaniteraan bagian ilmu kesehatan jiwa di RSAL Dr.Mintohardjo.
2. Para staf dan karyawan di dalam maupun di luar lingkungan RSAL Dr.
Mintohardjo yang telah membantu dan memberi pengarahan selama
berlangsungnya kegiatan kepaniteraan.
3. Orang tua dan keluarga penulis atas segala bentuk doa dan dukungannya.
4. Teman-teman kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
atas bantuan dan kebersamaannya.
Penulis menyadari sepenuhnya, bahwa penelitian dan penyusunan laporan
kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu dengan segala kerendahan
hati penulis menerima saran dan kritik. Harapan penulis semoga laporan kasus ini
dapat memberikan manfaat bagi pembaca khususnya dan menambah ilmu
pengetahuan pada umumnya.

Jakarta, Oktober 2018

Penulis

3
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : JL. KPBB IV RT 013/06 No. 5
Kel. Bendungan Hilir
Pekerjaan : Tukang Parkir
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. RM : 208388
Ruangan : P. Bengkalis
Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2018

1.2. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada hari Jumat tanggal 23 Oktober 2018 di
ruang rawat inap P. Sangeang RSAL Dr. Mintohardjo Jakarta.
A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk sejak 1 hari SMRS
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
Pasien mengatakan dirinya selalu memikirkan segalanya dan tidak
ingin diceritakan ke siapapun, memilih untuk memendam hal tersebut
dibandingkan diceritakan, merasa gelisah dan khawatir akan sesuatu, ia
selalu merasa pusing, pusing yang dirasakan hilang timbul. Pasien
mengatakan bahwa dirinya bisa melihat hantu disekitarnya dari dahulu,
namun berbicara pada hantu atau mendengar adanya bisikan yang
mengkomentarinya disangkal.

4
 Pasien mengaku bahwa sudah 1 tahun ini dia putus obat, yaitu
Risperidone dan Clozapine, setelah minum obat tersebut pasien merasa
pusing langsung hilang dan merasa lebih baik. 2 minggu SMRS pasien
tidak bisa tidur karna merasa pusing terus menerus, gelisah dan cemas
karna hal yang ia pikirkan. 1 hari SMRS pasien pergi ke Pondok Hijau,
disana pasien hanya berjalan bolak-balik dan langsung dibawa
keluarganya ke RSAL.

Alloanamnesis
Kembaran pasien menyatakan bahwa pasien selalu memendam
masalahnya, sulit untuk bercerita masalahnya dan lebih sering untuk
berbicara sendiri, selalu tidak nyambung saat diajak berbicara.
Pada tahun 2013, pasien gelisah, cemas dan mudah emosi,
sehingga pasien mengamuk dan dilarikan ke RSAL untuk dilakukan
perawatan. Kembaran pasien menyatakan bahwa kegelisahaan ini muncul
saat pasien diterpa adanya masalah keluarga. Kembaran pasien lupa
dengan diagnosis dan pengobatan saat itu. Pasien hanya kontrol ke dokter
2 kali setelah itu putus obat.
Pada tahun 2017, pasien ikut ke Ciamis bersama kembarannya
berkerja saat disanalah pasien kambuh lagi gelisah, seperti orang khawatir
dan mengamuk, akhirnya dilarikan ke RS Banjar disana dilakukan
pengobatan rawat jalan diberikan obat oral. Setelah pengobatan tersebut
pasien tampak tenang dan disarankan untuk kontrol di Jakarta, namun
pasien tidak kontrol lagi saat dijakarta dan putus obat.
Tahun 2018, pasien seperti terbebani oleh masalah keluarga istri
dimana mengharuskan dirinya untuk mencari perkerjaan dan menafkahi
keluarganya yang berada di Ciamis. Dalam waktu dekat ini, adik pasien
mengetahui bahwa pasien mengkonsumsi obat-obatan terlarang, dimana
pasien sempat berhenti hingga bersih pada saat bekerja dikonfeksi bersama
kembarannya, namun saat dia berhenti dan menjadi tukang parkir, hal
tersebut terulang kembali.

5
 2 minggu SMRS pasien terlihat seperti gelisah dan cemas, namun
pasien tidak menceritakan masalahnya, 5 hari SMRS pasien cemas hingga
tidak tidur, 1 hari SMRS pasien mendatangi sodara kembarnya pada pukul
jam 12 malam dirumahnya dan sudah mengamuk saat ingin diantarkan
pulang pasien kabur, hingga pagi hari pasien ditemukan di kantor
kembarannya seperti orang kebingungan dan cemas, lalu langsung di bawa
ke UGD RSAL.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah di rawat pada tahun 2013 selama 10 hari di Rumah Sakit
Angkatan Laut Mintohardjo. Pasien dirawat di Bengkalis dengan keluhan
cepat emosi dan mengamuk, dan sering berbicara sendiri, Kembaran
pasien lupa dengan diagnosis dan pengobatan saat itu.
Pada tahun 2017 dilakukan pengobatan rawat jalan di RS Banjar dengan
pemberian Risperidone dan Clozapine
Riwayat Gangguan Medis
Hipertensi (-) DM (-) Penyakit Jantung dan Paru (-) Alergi obat-obatan (-)
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien memiliki kebiasaan merokok, meminum kopi.
Pada saat SMA pasien sering mengkonsumsi minum minuman beralkohol,
ganja hingga pil ekstesi. Waktu dekat ini pasien dikabarkan masih
menggunakan obat-obatan terlarang tersebut.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat dan persalinan
dilakukan secara normal, tidak memiliki kelainan apapun. Ibu pasien tidak
pernah mengkonsumsi alkohol, rokok, dan obat terlarang. Pasien lahir

6
cukup bulan dan tidak ditemukan cacat bawaan lahir. Tn. H merupakan
anak ke-2 dari 11 bersaudara.

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, Tn.H tumbuh dan berkembang dengan
normal sesuai usianya. Tidak terdapat gangguan dalam pola makan dan
mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
- Hubungan Sosial
Tn. H cukup bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan teman-teman
sebayanya dan memiliki hubungan yang baik dengan orang-orang
disekitarnya.
Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja)
- Pendidikan terakhir pasien adalah SMA
Masa Dewasa
- Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai bagian konfeksi di usaha keluarganya
namun pasien tidak mau melanjutkan pekerjaannya, sekarang
bekerja sebagai tukang parkir di waktu senggang
- Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah dan memiliki 1 orang anak
- Riwayat pelanggaran hukum
Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum
sebelumnya
- Riwayat situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien bekerja menjadi tukang parkir diwaktu senggang
dan kadang ikut aktifitas kembarannya berkerja, istri dan anak
berada di Ciamis dan istri pasien tidak bekerja
- Persepsi tentang diri dan kehidupannya

7
 Pasien menyadari bahwa dirinya sedang banyak yang dia pikirkan
namun lebih baik dia pendam dibandingkan harus cerita karna
tidak memecahkan masalah
- Persepsi dan harapan keluarga
Keluarga berharap pasien bisa kembali sehat dan tidak merasa
gelisah dan dapat lebih terbuka, dapat mengendalikan emosinya
agar bisa bekerja dan bersosialisasi kembali
- Riwayat Keluarga

1.3. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
- Kesadaran
o Kualitatif : Berubah
o Kuantitatif : Compos Mentis (15)
- Penampilan
Pasien Tn. H seorang laki-laki berusia 39 tahun, wajah dan
penampilan sesuai usia. Kulit sawo matang, rambut pendek
berwarna hitam, pakaian rapih.
- Psikomotor
Pasien tampak masih gelisah dan menarik diri saat bercerita
selama wawancara.
- Sikap terhadap pemeriksa

8
 Pasien kurang kooperatif terhadap pemeriksa
- Pembicaraan
Pasien spontan namun hanya sedikit menceritakan
permasalahannya. Pembicaraannya dapat di mengerti

B. Mood dan Afek

- Mood : Eutym
- Ekspresi Afektif : Luas, labil
- Keserasian : Serasi
- Taraf Empati : Tidak dapat di raba rasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
- Pengetahuan Umum : Baik
- Daya Konsentrasi : Tidak mudah teralihkan
- Orientasi
o Waktu : Baik, pasien dapat menyebutkan tanggal,
bulan dan tahun saat dilakukan pemeriksaan.
o Tempat : Baik, pasien mengetahui saat ini ia sedang
RSAL dr. Mintohardjo, Jakarta.
o Personal : Baik, pasien mengenali dokter yang
memeriksa dan orang lain disekitar.
- Daya Ingat
o Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menjawab
dimana pasien bersekolah
o Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menjawab
bahwa ia sudah makan dan minum obat
o Segera : Baik, pasien dapat menjawab nama
pemeriksa setelah beberapa saat pemeriksa
memperkenalkan diri
- Pikiran Abstrak : Baik, pasien dapat memahami dan dapat
menjawab dengan benar konsep persamaan bentuk antara kedua
benda yang berbeda, dan makna peribahasa.

9
 - Kemampuan menolong diri sendiri : Baik, pasien dapat mandi dan
berpakaian sendiri.
D. Gangguan Persepsi
- Halusinasi : Visual (+)
Pasien dapat melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh keluarga
pasien.
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tdak ada
- Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus Pikir
o Produktivitas : Pasien sedikit bercerita dan
pembicaraan pasien dapat di mengerti.
o Kontinuitas Pikiran : Relevan, Kohern
o Hendaya Berbahasa : tidak ada
2. Isi Pikir
o Preokupasi : Tidak ada
o Waham : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls saat wawancara
G. Daya Nilai
- Daya Nilai Sosial : Baik, sikap pasien cukup sopan selama
wawancara
- Uji Daya Nilai : Baik. Pasien mampu menarik kesimpulan atau
memberikan penilaian dari situasi secara benar. Pasien dapat
mengetahui bahwa mengambil uang dari dompet yang jatuh di
jalanan merupakan suatu hal yang tidak dibenarkan.
- Penilaian Realita : Baik

10
 H. Tilikan
Tilikan derajat 5 : menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya
Taraf Dapat Dipercaya
Tidak dapat di percaya

1.4. PEMRIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Tampak sakit ringan
B. Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,8 °C
Pernapasan : 20 x/menit
C. Status Generalis
1. Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi
merata
2. Wajah : wajah simetris, warna kulit sawo matang
3. Mata : tidak ada edema palpebra. Konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+.
4. Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada deformitas, tidak
ada sumbatan, tidak ada nafas cuping hidung. Tidak tampak adanya
sekret yang keluar dari hidung.
5. Telinga : daun telinga normotia, tidak ada deformitas,
simetris, tidak ada benjolan, bengkak, dan hiperemis. Tidak ada
nyeri tekan pada telinga. Tidak ada sekret yang keluar dari telinga.
Tidak ada gangguan pendengaran,

11
 6. Mulut : Tidak sianosis, gusi normal, lidah normoglosi,
tonsil T1/T1, faring tidak hiperemis.
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
dan kelenjar tiroid. Trakea dalam batas normal
8. Thorax :
 I: bentuk thorax normal, warna kulit sawo matang, kelainan kulit
bermakna bermakna (-), spidernervi (-), gerakan nafas simetris.
 P: gerakan dinding dada simetris, ictus cordis teraba pada 1 cm
lateral line midklavikularis ICS V.
 P: sonor pada kedua lapang paru. Batas paru dan lambung ICS
VIII linea aksilaris anterior kiri. Batas paru dan jantung kiri ICS V
1 cm medial midclavicularis kiri.
 A: suara nafas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-. S1 S2 regular, murmur
(-), gallop (-).
9. Abdomen :
 I: abdomen simetris, datar, warna kulit sawo matang, spider nevi (-
), smiling umbilicus (-), tidak terdapat kelainan kulit yang
bermakna.
 A: bising usus 3x/menit.
 P: timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)
 P: supel, massa (-), nyeri tekan (-),hepar tidak teraba, murphy sign
(-), lien tidak teraba.
10. Ekstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)
D. Status Neurologis
- GCS : E4M6V5
- Rangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-)
- Gejala Ekstrapiramidalis : Tidak ada
- Motorik : Baik
- Sensorik : Baik
Kesimpulan : Status generalis dan status neurologis dalam batas
normal.

12
1.5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Karakteristik Sindrom
- Pasien pernah di rawat pada tahun 2013 selama 10 hari di
Bengkalis Rumah Sakit Angkatan Laut Mintohardjo, hanya
kontrol 2 kali lalu putus obat
- Pada tahun 2017, di Ciamis pasien berobat di RS Banjar
disana dilakukan pengobatan rawat jalan, setelah obat habis
tidak kontrol lagi di Jakarta
- Pasien terdapat halusinasi visual dimana pasien dapat melihat
sesuatu yang orang lain tidak melihatnya
- Pasien mudah emosi, gelisah, dan sulit tidur
- Perilaku pasien yang aneh berbicara sendiri dan berjalan bolak
balik
B. Masalah Dalam Hubungan Interpersonal
Terdapat penurunan fungsi pekerjaan dan hubungan interpersonal
dengan keluarga dan tetangga
C. Durasi
Pasien mengalami gangguan sejak  2 minggu SMRS
D. Merupakan Gangguan Mood
Pasien tampak gelisah dan cemas.
E. Bukan Merupakan Gangguan Akibat Langsung dari Penggunaan
Zat-zat Tertentu ataupun Suatu Kondisi Medis Umum
Gejala yang dialami pasien bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum.
F. Tidak Ada Riwayat Gangguan Perkembangan Pervasif
Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai
dengan usia.

1.6. DIAGNOSIS
Multiple Episode Currently in Acute Episode

13
1.7. DAFTAR MASALAH
- Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna
- Psikologik : Terdapat Halusinasi visual
- Lingkungan : Dalam Batas Normal

1.8. PROGNOSIS
Dubia Ad Bonam

1.9. PENATALAKSANAAN
- Psikofarmaka
Risperidone 2x2mg
- Psikoterapi
✓ Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan
kondisi yang dialami oleh pasien saat ini.
✓ Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai terapi
yang diberikan kepada pasien, sehingga pasien menyadari
pentingnya kepatuhan minum obat secara teratur.

1.10 SARAN
➢ Pasien harus minum obat secara teratur
➢ Keluarga hendaknya memberi dukungan dan perhatian lebih kepada
pasien
➢ Jika dirasa pasien akan membahayakan dirinya atau orang lain maka
segera bawa ke rumah sakit.

14