FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU
REFARAT
Disusun Oleh:
Pembimbing :
dr. C.A.N. Rieuwpassa, Sp.OG (K) Andi Muh. Wahyoeri Saputra. S.Ked
BAB I
PENDAHULUAN
pada kehamilan. Insidens tuberkulosis pada kehamilan makin meningkat. Di Indonesia, kasus
baru tuberkulosis hampir separuhnya adalah wanita, dan menyerang sebagian wanita usia
produktif. Kira-kira 1-3% dari semua wanita hamil menderita tuberkulosis. Tuberkulosis pada
kehamilan mempunyai gejala klinis yang serupa dengan tuberkulosis pada wanita tidak
hamil.1,2
Diagnosis mungkin ditegakkan terlambat karena gejala awal yang tidak khas. Pada
atas oleh uterus yang gravid menyebabkan volume residu nafas berkurang. Saat hamil
pemakaian oksigen akan bertambah kira-kira 25% dibandingkan di luar kehamilan, apabia
penyakitnya berat atau prosesnya luas dapat menyebabkan hipoksia sehingga hasil konsepsi
juga ikut menderita, dapat terjadi partus prematurus atau kematian janin.1,2,3,4
Proses kehamilan, persalinan, masa nifas, dan laktasi mempunyai pengaruh kurang
menguntungkan terhadap jalannya penyakit. Hal ini disebabkan oleh karena perubahan-
perubahan dalam kehamilan yang kurang menguntungkan bagi proses penyakit dan daya
manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan
adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu,
mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang
terjadi pada bayi yang baru lahir. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto
thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi
Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama
dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada tuberkulosis
pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin, etionamid,
kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi
TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Definisi
Tuberkolusis (TB) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis ) yang merupakan salah satu penyakit saluran
pernapasan bagian bawah. Sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru
melalui airbone infection dan selanjutnya mengalami proses yang dikenal sebagai fokus
Infeksi terjadi melalui penderita TB yang menular. Penderita TB yang menular adalah
penderita dengan basil TB di dalam dahaknya, dan bila mengadakan ekspirasi paksa berupa
batuk atau bersin akan menghembus keluar percikan dahak halus (droplet nuclei) yang
berukuran kurang dari 5 mikron dan yang akan melayang di udara. Droplet nuclei ini
mengandung basil TB yang akan melayang-layang di udara, jika droplet nuclei ini hinggap di
saluran penapasan yang besar, misalnya trakea dan bronkus, droplet nuclei akan segera
dikeluarkan oleh gerakan silia selaput lendir saluran pernapasan, tetapi bila droplet nuclei ini
berhasil masuk sampai ke dalam alveolus ataupun menempel pada mukosa bronkiolus,
droplet nuclei akan menetap dan basil TB akan mendapat kesempatan untuk berkembang
biak.2,3
Daya penularan dari seorang penderita ditentukan oleh jumlah kuman yang
dikeluarkan dari paru. Semakin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular
penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka
konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Faktor endogen
seperti daya tahan tubuh, usia, dan penyakit penyerta (infeksi HIV, limfoma, leukemia,
malnutrisi, gagal ginjal, diabetes melitus dan terapi imunosupresif) juga mempengaruhi
2.3 Etiologi
batang dengan ukuran panjang 1-4/µm dan tebal 0,3-0,6/µm. Spesies lain kuman ini yang
dapat memberikan infeksi pada wanita hamil adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium
kansasii, Mycobacterium intra-cellulare. Sebagian besar kuman ini terdiri dari lipid, yang
menyebabkan kuman lebih tahan terhadap asam dan gangguan kimia dan fisik.5
Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Hal ini
terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant, yang kemudian dapat bangkit kembali dan
menjadi tuberkulosis aktif. Sifat kuman adalah aerob, artinya kuman lebih menyenangi
mengandung bakteri tuberkulosis, atau minum susu sapi yang terkena tuberkulosis. Masa
tunas berkisar antara 4-12 minggu. Masa penularan terus berlangsung selama sputum BTA
penderita positif.5,6
2. 4 Klasifikasi
2.4.1 TB Primer
pasien nonsensitif yaitu mereka yang belum pernah terinfeksi. Terdapat respon radang ringan
pada tempat infeksi (subpleura pada bagian tengah paru, dalam faring, atau di ileum
terminal), diikuti penyebaran ke kelenjar getah bening regional (hilus, servikal dan
mesenterika). Satu atau dua minggu setelah infeksi, dengan onset sensitivitas tuberkulin,
terjadi perubahan reaksi jaringan baik pada fokus dan pada kelenjar getah bening, menjadi
bentuk granuloma kaseosa yang khas. Kombinasi fokus dan keterlibatan kelenjar getah
kalsifikasi tanpa pemberian terapi. Kelenjar getah bening yang membesar bisa tampak jelas di
leher atau menyebabkan obstruksi bronkus yang mengakibatkan kolaps. Penyebaran organ
hilus dan 10% diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
Kuman ini juga tertelan bersama sputum dan ludah dan menyebar ke usus.
d. Secara limfogen.
2.4.2 TB Sekunder
orang yang pernah terinfeksi dan pasien sensitif terhadap tuberkulin. TB sekunder akan
menurun seperti malnutrisi, konsumsi alkohol, penyakit keganasan, diabetes, AIDS dan gagal
ginjal.4,7
TB sekunder ini dimulai dari sarang dini yang berlokasi di regio atas paru. Invasi ke
daerah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi
tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang
Sarang dini pada TB sekunder ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut:2
2. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan serbukan
jaringan fibrosis. Kemudian akan terjadi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk
perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi aktif kembali dengan membentuk jaringan
3. Sarang tersebut meluas, membentuk jaringan keju. Kavitas akan muncul dengan
dan meningen.
2.5 Diagnosis
a. Demam.
Demam biasanya subfebril menyerupai influenza, tapi kadang dapat mencapai 40-
41oC. Serangan demam dapat sembuh, dan biasanya dipengaruhi oleh daya tahan
b. Batuk.
Gejala ini banyak ditemukan, yang disebabkan karena iritasi pada bronkus. Batuk ini
kering dan setelah timbul peradangan menjadi produktif, pada keadaan lanjut akan
c. Sesak nafas.
Sesak ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut dimana infiltrasinya sudah setengah
bagian paru-paru.6
d. Nyeri dada.
Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga
menimbulkan pleuritis.5
e. Malaise.
Penyakit tuberkulosis bersifat radang menahun, gejala malaise yang sering ditemukan
berupa anoreksia, berat badan turun, sakit kepala, nyeri otot dan keringat malam.
Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak
teratur.
Tempat kelainan yang paling sering pada bagian apeks paru, bila dicurigai adanya infiltrat
yang agak luas maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara nafas yang bronkial,
ronki basah kasar nyaring, jika diikuti dengan penebalan pleura maka suara nafas vesikuler
akan melemah. Bila ada kavitas yang cukup besar maka perkusi memberikan suara
tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat
memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Tetapi kadang tidak mudah
mendapatkan sputum terutama pada penderita yang tidak batuk, atau ada batuk tetapi non
produktif. Dalam hal ini 1 hari sebelum pemeriksaan sputum penderita disuruh minum air
sebanyak ± 2 liter dan diajarkan melakukan refleksi batuk. Dapat juga dengan memberikan
obat mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30
menit.5,8
Bila sputum didapat kadang kuman BTA susah ditemukan. Kuman baru dapat
ditemukan bila bronkus yang terlibat proses ini terbuka keluar, sehingga sputum yang
mengandung kuman BTA mudah keluar. Kriteria sputum BTA positif adalah bila ditemukan
Pada awal tuberkulosis jumlah leukosit akan sedikit meninggi dengan pergeseran ke
tinggi, dan lebih baik digunakan PPD (purified protein derivative) berkekuatan 5 TU
Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi
kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi
seluler dan antigen tuberkulin. Banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan
antigen tuberkulin dipengaruhi oleh antibodi humoral, pada ibu hamil makin besar pengaruh
positif (99,8%). Sisa dari tes ini dapat positif seumur hidup pada 96-97% pasien. Kelemahan
tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Mycobacterium
lain.6,7
Pemeriksaan radiologis foto thorax tidak dilakukan secara rutin pada kehamilan
karena sangat beresiko terhadap janin. Dengan pelindung, pemeriksaan radiologis dapat
dilakukan pada penderita yang tes tuberkulinnya positif menyusul setelah tes awal negatif dan
pada penderita dengan riwayat dan pemeriksaan fisik yang mengarah ke arah tuberkulosis
gambaran TB pada trimester pertama, foto toraks dengan pelindung di perut bisa dilakukan,
penyembuhan tuberkulosis paru. Wanita dengan tuberkulosis paru dianjurkan untuk tidak
hamil atau jika setelah terjadi konsepsi maka dilakukan aborsi. sejak saat itu, banyak
dokumentasi yang menyatakan bahwa riwayat tuberkulosis tidak berubah dengan adanya
kehamilan pada penderita yang diobati. Sekarang, aborsi therapeutik jarang dilakukan,
kalaupun itu dilakukan atas indikasi komplikasi kehamilan karena tuberkulosis paru.
Bukti penyakit itu akan meningkat secara progesif antara 15-30% pada penderita yang
tidak mengobati penyakitnya selama 2,5 tahun pertama, baik mereka hamil atau tidak.
demikian halnya dengan reaktifitas tuberkulosis paru yang inaktif juga tidak mengalami
peningkatan selama kehamilan. Angka reaktifasi tuberkulosis paru kira-kira 5-10 % tidak
yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru ke atas serta sisa udara dalam paru
kurang, namun penyakit tersebut tidak menjadi lebih berat.6 Efek TB pada kehamilan
tergantung pada beberapa faktor antara lain tipe, letak dan keparahan penyakit, usia
kehamilan saat menerima pengobatan Obat Anti Tuberkulosis (OAT), status nutrisi,
penyakit penyerta, status imunitas, dan kemudahan mendapatkan fasilitas diagnosis dan
OAT.7,8
Pengaruh tuberkulosis aktif pada kehamilan tidak jelas kecuali pada negara
berkembang. Tentunya dengan adanya obat anti tuberkulosis mengurangi pengaruh buruk
dari beratnya penyakit. jika infeksi tuberkulosis diobati dengan baik seharusnya tidak
berpengaruh terhadap penyakit tersebut. Pada awal tahun 1957 sampai 1972, Schefer dkk
(1975) melaporkan dari ibu yang menderita tuberkulosis aktif diobati lahir bayi yang
sehat. TB aktif tidak membaik atau memburuk dengan adanya kehamilan. Reaktivasi TB
paru yang inaktif juga tidak mengalami peningkatan selama kehamilan. 8,9
Angka reaktivasi TB paru kira-kira 5-10% tidak ada perbedaan antara mereka yang
hamil maupun tidak hamil. Tetapi kehamilan bisa meningkatkan risiko TB inaktif menjadi
kehamilan di India. Bayi dari wanita yang menderita tuberkulosis mempunyai berat badan
lahir rendah, dua kali lipat meningkatkan persalinan prematur, kecil masa kehamilan, dan
meningkatkan kematian perinatal enam kali lipat. Mungkin ini dianggap berhubungan
dengan terlambatnya diagnosis, pengobatan yang tidak lengkap dan teratur, dan luasnya
kelainan pada paru. Tidak ada bukti bahwa tuberkulosis paru meningkatkan angka abortus
spontan, kelainan kongenital, persalinan dan kelahiran prematur pada penderita yang
mendapatkan pengobatan obat anti tuberkulosis yang adekuat. Bjerkedai dkk mencatat
terjadinya kenaikan toksemia dan perdarahan vaginam pada wanita hamil yang menderita
tuberkulosis.6
maka banyak diantara penderita tuberkulosis yang mengalami infertilitas. Sistem genitalia
dapat terjadi fokus primer dari tuberkulosis paru, biasanya sistem genitalia yang sering
terkena adalah tuba fallopi, dengan bagian distal yang terkena lebih dahulu. Infeksi dapat
menyebar ke bagian proksimal dari tuba fallopi dan akhirnya uterus juga terkena. Infeksi
jarang turun sampai ke serviks atau bagian bawah dari sistem genitalia.6.9
Menurut Oster (2007), jika kuman TB hanya menyerang paru, maka akan ada risiko
terhadap janin, seperti abortus, terhambatnya pertumbuhan janin, kelahiran prematur dan
terjadinya penularan TB dari ibu ke janin melalui aspirasi cairan amnion (disebut TB
kongenital). Gejala TB kongenital bisa diamati pada minggu ke 2-3 kehidupan bayi,
seperti prematur, gangguan napas, demam, berat badan rendah, pembesaran hati dan
limfa.11 Penularan kongenital sampai saat ini masih belum jelas, apakah bayi tertular saat
masih di kandungan atau setelah lahir. Jika TB juga menginvasi organ lain di luar paru
dan jaringan limfa, maka wanita memerlukan perawatan di rumah sakit sebelum
1. Pengobatan Medis
Pengobatan tuberkulosis aktif pada kehamilan hanya berbeda sedikit dengan penderita
Sedangkan obat sekunder yang sering digunakan dalam kasus resisten obat atau intoleransi
Pengobatan selama setahun dengan isoniazid diberikan kepada mereka yang tes
tuberkulin positif dengan gambaran radiologi atau gejala tidak menunjukkan gejala aktif.
Pengobatan ini mungkin dapat ditunda dan mulai diberikan pada post partum.
pada wanita post partum, beberapa merekomendasikan menunda pengobatan ini 3 - 6 bulan
post partum.6,9,10
selama kehamilan. Alternatif lain dengan menunda pengobatan sampai 12 minggu pada
penderita asimptomatis. Karena banyak terjadi resistensi pada pemakaian obat tunggal maka
menggunakan kombinasi 4 obat untuk penderita yang hamil dengan gejala tuberkuosis.
Beberapa antituberkulosis utama tidak tampak pengaruh buruk terhadap janin.
Kecuali streptomisin, yang dapat menyebabkan ketulian kongenital maka sama sekali tidak
boleh dipakai selama kehamilan. Menurut Sniders dkk melaporkan bahwa INH, etambutol,
rifampisin aman untuk kehamilan jika diberikan dalam dosis yang tepat dan efek teratogenik
The Center for Disease Control merekomendasikan pengobatan oral untuk wanita hamil
sebagai berikut:3
- Isoniazid 5 mg/kgBB dan tidak lebih 300 mg per hari bersama dengan piridoksin 50 mg
per hari.
- Etambutol 5-25 mg/kgBB, dan tidak lebih dari 2,5 gram per hari (biasanyya 25 mg/kgBB
Pengobatan ini diberikan selama minimum 9 bulan. Jika resisten terhadap obat ini, dapat
isoniazid 5 mg/kg/hr (tidak lebih 300 mg/hr) dan etambutol 15 mg/kg/hr, pengobatan
pengobatan dengan 3 obat atau lebih dapat ditambahkan rifampisin, tetapi streptomisin tidak
tiosemicatbazone.6
bakterisid, sterilisator dan dapat mencegah terjadinya resistensi. Biasanya yang dipakai
adalah 2HRZ/4HR. pengobatan awal selama 2 bulan pertama menggunakan paduan obat
isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dilanjutkan dengan pengobatan isoniazid dan rifampisin
pada 4 bulan berikutnya, total pemberian selama 6 bulan dan obat diberikan tiap hari.6
Lama pemberian obat saat ini 6 bulan merupakan standar yang dipakai untuk
pengobatan tuberkulosis paru maupun tuberkulosis luar paru pada orang dewasa atau pada
selanjutnya setiap 2 minggu selama satu bulan sampai akhir pengobatan. Secara
Bila sudah negatif, sputum BTA tetap diperiksa sampai 3 kali berturut-turut bebas
BTA positif dan tanpa keluhan yang relevant pada kasus-kasus yang memperoleh
kesembuhan. Bila ini terjadi, yakni BTA 3 kali positif pada pemeriksaan biakan (3
bulan), berarti penderita mulai kambuh lagi. Bila bakteriologis ada perbaikan
tetapi tidak pada klinis dan radiologis, berarti harus dicurigai adanya penyakit
lain. Bila klinis, bakteriologis dan radiologis tidak ada perbaikan padahal
penderita sudah diobati dengan dosis adekuat serta teratur, perlu dipikirkan
a. Obat
b. Drop out
c. Penyakit
- Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat mengenai dosis dan cara
pemberiannya.
- Lakukan tes resistensi kuman terhadap obat.
- Bila sudah dicoba dengan obat tetapi gagal maka pertimbangkan pengobatan dengan
- Teruskan pengobatan selama lebih 3 bulan dengan evaluasi bakteriologis tiap bulan.
- Bila ternyata terdapat resistensi terhadap obat, ganti dengan paduan obat yang masih
sensitif.
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan
segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah mempunyai
daya tahan tubuh yang cukup. Sebanyak 50% bayi baru lahir dari ibu yang menderita
tuberkulosis aktif menderita tuberkulosis pada tahun pertamanya, maka profilaksisnya dengan
memberikan isoniazid 10 mg/kgBB/hari selama 1 tahun. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan
pemeriksaan foto thorax dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu
Vaksi BCG merupakan termasuk golongan kuman hidup yang dilemahkan dari
Mycobacterium bovis yang telah dikembangkan 50 tahun yang lalu. Semua bayi yang baru
lahir harus divaksinasi pada hari pertama kelahiran dengan dosis 0,1 ml intrakutan pada regio
deltoid. Setelah 6 bulan, papul merah tadi dapat mengecil, berlekuk dengan jaringan parut
seumur hidup.1,6
PROGNOSIS
manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan
adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu,
mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang
terjadi pada bayi yang baru lahir. Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati
secara adekuat, secara umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap
kehamilan. Prognosis pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.
BAB III
KESIMPULAN
manifestasi klinis dan progesivitas penyakit bila diterapi dengan regimen yang tepat dan
adekuat. Pemberian regimen yang tepat dan adekuat ini akan memperbaiki kualitas hidup ibu,
mengurangi efek samping obat-obat tuberkulosis terhadap janin dan mencegah infeksi yang
Bayi baru lahir yang sehat dari ibu yang menderita tuberkulosis harus dipisahkan
segera setelah lahir sampai pemeriksaan bakteriologis ibu negatif dan bayi sudah mempunyai
daya tahan tubuh yang cukup. Sebaiknya bayi baru lahir dilakukan pemeriksaan foto thorax
dan tes tuberkulin. Apabila hasil negatif, pada usia 6 minggu dilakukan vaksinasi Bacil
Obat anti tuberkulosis yang diberikan dibagi dalam 2 golongan yaitu obat lini pertama
dan lini kedua. Obat lini pertama, kecuali Streptomisin dapat digunakan pada tuberkulosis
pada kehamilan. Penggunaan streptomisin dan obat lini kedua (kanamisin, etionamid,
kapreomisin) sebaiknya dihindari pada wanita hamil karena efek samping yang akan terjadi
Pada wanita hamil dengan tuberkulosis aktif yang diobati secara adekuat, secara
umum tuberkulosis tidak memberikan pengaruh yang buruk terhadap kehamilan. Prognosis
pada wanita hamil sama dengan prognosis wanita yang tidak hamil 6.
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta:
EGC, 2005.
2. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.
3. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.
4. Sofie Rifayani, dkk. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS,
Bagian Pertama (Obstetri). Edisi 2. Bagian Obgin RSHS. 2005.
5. Sulaiman Sastrawinata, dkk. Obstetri Patologi. Cetakan Pertama. EGC: Jakarta. 2005.
6. Cuningham, F.Gary.2005.Obtetri William. Jakarta. EGC Mansjoer, Arif. 2001.
7. Kapita Selekta Kedokteran 1. Jakarta. Media Aesculapsus. Mochtar, Rustam. 1998.
8. Sinopsis Obstetri. Jakarta, EGC Prawirohardjo, Sarwono. 2008.
9. Ilmu Kebidanan. Jakarta. PT.Bina Pustaka Somantri, Irman. 2007.
10. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta.
Salemba Medika http://jarumsuntik.com/asuhan-keperawatan-dengan-tb-paru/