LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu RumahTangga
Suku : Mandailing
Alamat : Kota cane, tanah merah
Nama Suami : Tn. N
Usia : 32 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kota cane, tanah merah
MRS : 16/11/14
Pukul : 13.10 WIB

II. ANAMNESA
Ny.M, 39 tahun, G3P2A0,islam ,IRT,SMA i/d Tn.R, 43 tahun datang ke RS
Haji Medan pada tanggal 16/11/2014 pukul 13.10 WIB dengan :

KU : keluar darah dari kemaluan

Telaah :

Di alami Os sejak tanggal 15/11/2014, Vol ganti docm 1 x / hari. Darah yang
keluar berwarna merah segar. Gumpalan (-), Riwayat keluar jaringan (-),
riwayat keluar jaringan seperti mata ikan (-), riwayat trauma (-), riwayat mules
mules (-), riwayat keputihan (-), riwayat pendarah pada hamil muda
sebelumnya (-), riwayat campur dengan suami (-), ± yang lalu os riwayat kerja
keras (+), BAB (+) normal dan BAK (+) normal.

18
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
Asma(-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti
pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Haid :

 Menarche usia 12 tahun

 Siklus haid teratur

 Lama haid 5-7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut

 Dismenorea (-)

Riwayat Perkawinan : suami ke 1, menikah 1x

Riwayat Kontrasepsi :-

Riwayat persalinan :
1. Anak perempuan, aterm, 3.500 gram, cara Persalinan Spontan
Pervaginam, ditolong oleh bidan, umur sekarang 5 tahun, hidup.
2. Anak perempuan, aterm, 4.000 gram, cara persalian Persalinan Spontan
Pervaginam, ditolong oleh bidan, umur sekarang 4 tahun, hidup.
3. Hamil sekarang

19
III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present
Sens : CM Anemis : (-/-)
TD : 100/70 mmHg Ikterik : (-/-)
HR : 68 x/i Dyspnoe : (-)
RR : 20 x/i Sianosis : (-)
T : 36,50 C Oedem : (-)
TB : 157 cm
BB : 60 kg

B. Status Generalisata
Kepala : Dalam Batas Normal
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
Leher : KGB tidak teraba, TVJ normal
Thorax : Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, Bunyi
Jantung Tambahan (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara
tambahan (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
Ekstremitas : Akral hangat (-), edema (-/-)

IV. STATUS GINEKOLOGI

Pemeriksaan Inspekulo :
 Portio : tampak licin, erosi (+), darah (+) dibersihkan merembes
dari erosi portio, keputihan (+), massa (-)
 Vagina : dinding vagina normal, tanda – tanda peradangan (+),
sekret (-), massa (-)

Pemeriksaan Dalam (VT) :

 Uterus : uterus Anterofleksi > BB
 Parametrium : P /A lemes / tidak teraba massa

20
  Adnexa : adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.
 Cavum douglas : tidak menonjol
 Cx : tertutup

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 13.0 g/dL 12 – 16
Eritrosit 4.6 10˄6/uL 3.9 – 5.6
Leukosit 12.400 /uL 4.000 – 11.000
Hematokrit 39.7 % 150.000- 450.000
Trombosit 376.000 /uL 80 -90
MCV 86.1 Fl 27 -31
MCH 28.1 Pg 30 -34
MCHC 32.7 % 30 - 34
Limfosit 12 % 20 - 45
Monosit 4 % 4- 8

VI. DIAGNOSA
Cervisitis + MG + KDR ( 8 – 10 mgg ) + JH

VII. RENCANA TINDAKAN

 Observasi keadaan umum dan vital sign pasien
 Cek Darah rutin
 USG

21
Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Nilai Rujukan

 Hb : 13,0 g% 12-16 g/dL
 Eritrosit : 4,6.10^6 3,9-5,6^6
 Leukosit : 12, 400 / ul 4,000 – 11,000
 Ht : 39,7% 36-47 %
 Trombosit : 376.000/uL 150.000-450.000/uL
 MCV : 86,1 fL 80-96 fL
 MCH : 26,1 pg 27-31 pg
 MCHC : 32,1% 30-34 %

Follow up tgl 17/11/14

S : keluar darah dari kemaluan
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 88 x/I sianosis :-
RR : 20 x/I dyspnoe :-
T : 36,80C oedem :-

SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)

P/V : (+) bertambah banyak
BAB : (-)
BAK : (+) , tanpa kateter, warna kuning jernih.
Flatus : (+)
Diagnosa : Cervitis + MG ( KDR 8 - 10 mgg)
Terapi : - IVFD RL 20 gtt/i
: inj ceftriaxon 1 gr / 12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Tindakan : di lakukan pemeriksaan inspekulo ulang :

22
  Inspeksikulo : Portio licin (+), erosi (+), keputihan (-), darah (+),
berupa stollcell, kesan tidak aktif.
 VT :
 USG : KU berisi baik
: AH (+) JT (+)
:FHR (+) FM (+)
:CRL (+)
Lapor supervisior : dr. muslich, P . Sp.OG

Follow up tanggal 18/11/2014

S :
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 100/70 mmHg ikterik : -/-
HR : 88 x/I sianosis :-
aRR : 20 x/I dyspnoe :-
T : 36,80C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (+)
BAB : (-)
BAK : (+) , tanpa kateter, warna kuning jernih.
Flatus : (+)
Diagnosa : Cervitis + abortus inkomplit

Dilakukan tindakan kuretase :

Laporan kuretase ;
 Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi litotomi, dengan infuse
terpasang baik. Dibawa spinal anastesi dilakuakan pemasang sims bawah
dan Portio di jepit Pada arah pukul 11.00 wib. dimasukan sonde, tampak
uterus antefleksi ukuran ± 10 cm dilakukan kuretase dengan dendok curet.
tajam dan tumpul,keluarlah jaringan ±100 cc dan …..cell.

23
  Evaluasi pendarahan
 Evaluasi keadaan dan vital sign ibu
 Baik
Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i
-Injeksi Cefotaxime 1 g/12 jam
-Injeksi As.Traneksamat/12 jam

Follow up tanggal 19/11/2014

S : -
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,50C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) warna kuning jernih
Flatus : (+)
Diagnosa :cervisitis + post kuretase abortus inkomplit
Terapi :-IVFD RL 20 gtt/i
-Cefadroxil 2x500mg
-Asam mefenamat 3x500mg
R/ Aff Infus

24
Follow up tanggal 20/11/2014
S : -
O : sens : compos mentis anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg ikterik : -/-
HR : 80 x/i sianosis :-
RR : 20 x/i dyspnoe :-
T : 36,40C oedem :-
SL : Abdomen : soepel, peristaltic (+)
P/V : (-)
BAB : (-)
BAK : (+) warna kuning jernih
Flatus : (+)
Diagnosa : cervisitis + post kuretase a/I abortus inkomplit
Terapi :-Cefadroxil 2x500mg
- Asam mefenamat 3x500mg
- Grahabion 2x1
R/ PBJ

25