KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah
kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri Puskesmas Sekar di :
 Dusun :...............
 Desa :...............
 Kec. Sekadau Hilir
 Kab. Sekadau

Petugas Survey Nama Responden

(………………………) (………………………)

IDENTITAS RESPONDEN

NAMA :
TANGGAL WAWANCARA : / / 2019

DATA KELUARGA

Status Dalam
No. Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes,
Praktek Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Iuran Dana Sehat : 1. Ya 2. Tidak
c. Askes / BPJS Mandiri/Swasta : 1. Ya 2. Tidak
d. Tidak memiliki sama sekali, alasannya :
1. Biaya
2. Malas karena prosedurnya panjang
3. Tidak mau mengikuti

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no 2
b. Tidak, lanjut ke no 14
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri / keluarga
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun bayi
c. Lain-lain, sebutkan : ...........................................................................................
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2017-2018)
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram)
cukup umur? (tahun 2017-2018)
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan .......................................................................................................
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan :.......................................................................................................
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ......................................................................................................
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang?
(makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. PENYAKIT MENULAR
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
4. TB paru
Gejala : batuk berdahak lama > 2 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut,hasil laboratorium
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
7. Campak
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Flu Burung
Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati
mendadak, atau unggas yang positif flu burung.
a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn
b. Tidak
11. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn
b. Tidak
 12. Kusta
Gejala : Kelainan pada kulit berupa bercak putih dan mati rasa
a. Ya, sebutkan penderitanya..............................................Umur : .............thn
b. Tidak
13. Apakah anggota keluarga anda ada yang mengalami gejala keputihan yang gatal dan berbau?
a. Ya,Apakah pernah memeriksaan ke Fasilitas kesehatan
b. Tidak
14. Apakah anggota keluarga tahu tentang penyakit Infeksi Menular Seksual ( IMS ) ?
a. Ya, Sebutkan................................................................................
b. Tidak
15. Apakah anggota keluarga tau tentang penyakit HIV AIDS?
a. Ya, Sebutkan.................................................................................
b. Tidak

D. Pengobatan Gangguan Jiwa

1. Apakah Bpk/Ibu tahu tentang Penyakit Gangguan Jiwa?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang sedang/pernah terkena Penyakit Gangguan Jiwa?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah yang terkena Gangguan Jiwa berobat aktif dan teratur di fasilitas pelayanan
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya, diluar,tempat khusus,dalam rumah
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya apakah mencuci tangan dengan tujuh langkah cuci tangan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga mengetahui 5 saat penting mencuci tangan (Sebelum
menyiapkan makanan,Sebelum menyuapi anak,Sebelum makan,Sesudah BAB,Sesudah
Memegang binatang, menceboki anak dan orang sakit)
a. Ya
b. Tidak,alasan .........................................................................................................................
4. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi sesudah makan dan
sebelum tidur?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
5. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya, apakah tahu akibat narkoba
b. Tidak
 6. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar Besar di jamban ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
9. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
10. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ........................................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari?
a. Ya.
b. Tidak,alasan .........................................................................................................................

F. Lanjut Usia
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia lanjut (diatas 60th)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga lansia terbiasa aktif memeriksakan kesehatannya?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anggota keluarga lansia mengalami sakit Jantung, Kencing manis, Kolesterol, Darah
Tinggi?
a. Ya
b. Tidak

G. Potensi Sosial
1. Apakah ada anggota keluarga yang aktif kegiatan kemasyarakatan?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, kegiatan aktif yang diikuti?
a. PKK ⃝
b. Keagamaan ⃝
c. Kesenian ⃝
d. Olahraga ⃝
e. Pendidikan ⃝
f. Kesehatan ⃝
g. Minat & Pekerjaan ⃝
Tulislah dibawan ini apa harapan anda tentang pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas
Selalong:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Selalong, Januari 2019

Responden

( )