NOMOR : GARUT

SURAT KETERANGAN TENTANGTANAH DAN BANGUNAN

Kepada Desa/Kelurahan……………………… Kecamatan ……………………..

Kabupaten ………………………

1. TANAH
1. Sertifikat Tanah Nomor :
2. Atas Nama :
3. Persil :
4. Status Epemilikan :

Harga Tanah di daerah tersebut adalah sebesar Rp……………….. /tbk

2. BANGUNAN

1. Rumah Ukuran :
2. Yang berdiri diatas tanah tersebut adalah bermilik :
3. Harga Bangunan :

3. BATAS-BATAS

1. Sebelah Utara :

2. Sebelah Selatan :

3. Sebelah Barat :

4. Sebelah Timurkan :

Tanah dan bangunan tersebut tidak sedang diperjual belikan, dihibah,

digadaikan, tidak diterkena proyek, tidak dalam senketakan dan bebas
dari segala ikatan – ikatan/ beban – beban lainnya.

KEPALA DESA/KELURAHAH
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN ……………………………..
KANTOR KEPALA DESA ……………….
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini. Lurah / Kepala desa ……………………………………
dan Camat ………………………Kabupaten / Kotamadiya daerah tingkat II Garut dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah milik adat tercantum dalam kikitir /
girik Nomor ………….. Persil ………. Luas ………… M2 atas nama ……………………………………..
Tanah tersebut betul – betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal
……………………………….. tanah tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal ………………………….
Adapun tanah tersebut terletak di jalan …………… blok …………. Desa / kelurahan
………………………. Kecamatan …………………………. Kabupaten / Kotamadya Garut.

Batas – batas sebagai berikut :

Utara :

Selatan :

Barat :

Timur :

Dan menurut catatan kantor kami. Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :

1. Tanggal ……………………………. Tercatat atas nama …………………………..

2. Tanggal …………………………… Balik nama kepada ……………………………..
Berdasarkan ……………………….
3. Tanggal ……………………………. Balik nama kepada …………………………….
Berdasarkan
4. Tanggal ……………………………. Balik nama kepada …………………………….
Berdasarkan ………………………….

Kemudian perlu kami jelaskan pula , bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM
SENGKETAN baik pemiliknya, maupun batas – batasnya dan juga pada saat belum
mempunyai SERTIFIKAT / SERTIFIKAT SEMENTARA, sehingga dokumen pada point 4
tersebut di atas merupakan DOKUMEN TRAKHIR YANG ASLI SEBENARNYA DAN
SYAH, dan TIDAK TERJADI JUAL BELI PERPINDAHAN PEMILIK SETELAH NYA.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.

NOMOR : ………………...........................

KEPALA DESA …………………………………..

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :

Umur : Th

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Saya adalah penggarap lahan kawasan hutan yang dikelola oleh perum
perhutani yang berlokasi di blok …………………… petak ………… RPH Mandalagiri BHPH
Cikajang RPH Garut, seluas ………………………….. ha

Demi berlangsungnya fungsi hutan yang aman dan lestari, sebagai penggarap
lahan yang dikelola oleh perum pertanian, saya menyatakan kesanggupan
kesanggupan sebagai berikut :

1. Saya sanggup beralih komuditas dari menanam tanaman sayur ke tanaman

keras ( kopi, jeruk.)
2. Untuk menanam kopi/jeruk dengan jangka waktu paling lambat sampai akhir
hujan 2013.
3. Baik secara swadaya atoupun di sediakan bibitnya siap menanam tanaman
pokok kehutanan (kayu) serta memeliharanya dengan tidak melakukan
pemangkasan ranting
4. Selaku anggota kelompok LMDH, saya tidak memindah tangankan garapan
dengan dalih apapun juag.
5. Saya siap membantu keamanan hutan .

Apa bila saya tidak menepati kesanggupan – kesanggupan tersebut di atas saya
bersedia meninggalkan lahan garapan tersebut dengan kesadaran saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dengan penuh tanggung jawab dan tidak ada paksaan dari siapapun juga.

………………………………………… 2017

Yang membuat pernyataan