Más allá de la higiene de las manos: un estudio cualitativo del trabajo diario para prevenir la

contaminación cruzada en las salas de hospital

RESUMEN

Antecedentes Las infecciones adquiridas en el hospital son el evento adverso más común para
pacientes hospitalizados en todo el mundo. Los esfuerzos para prevenir la contaminación
cruzada microbiana se centran actualmente en la higiene de las manos y el uso de equipos de
protección personal (EPP), con éxito variable. Se necesita una mejor comprensión de la
prevención y el control de la infección (IPC) en la práctica clínica de rutina.

Métodos Se informa sobre un videoreflexivo intervencionista. Un estudio de etnografía que

exploró cómo los trabajadores de la salud realizaban IPC en tres salas de dos hospitales en
Nueva Gales del Sur, Australia: una unidad de cuidados intensivos y dos salas de cirugía
general. Realizamos 46 entrevistas semiestructuradas, 24 semanas de trabajo de campo
(observación y video) y 22 sesiones reflexivas con un total de 177 participantes (médicos,
enfermería, salud aliada, personal de limpieza y limpieza, y estudiantes de medicina y
enfermería). Realizamos un análisis posterior a la intervención, utilizando un enfoque teórico
fundamentado modificado, para explicar el rango de prácticas de IPC identificadas por los
participantes.

Resultados Encontramos que el trabajo de IPC de rutina de los trabajadores de la salud va más
allá de la higiene de las manos y el PPE. También implica, por ejemplo, la distribución de los
miembros del equipo durante las rondas, la coreografía de la realización de procedimientos
asépticos y el movimiento "de limpio a sucio" al examinar a los pacientes. Consideramos estas
prácticas como el trabajo logístico de mover cuerpos y objetos a través de las fronteras,
especialmente desde espacios contaminados a espacios limpios / vulnerables, al tiempo que
restringimos el movimiento de microorganismos a través de la limpieza, la aplicación de
barreras y amortiguadores, y la planificación de la trayectoria.

Conclusiones La atención a la logística de trasladar personas y objetos a espacios de atención

médica, especialmente a áreas vulnerables, permite un enfoque más integral de la IPC a través
de una mejor contextualización de la higiene de las manos y los protocolos de PPE, una mejor
identificación de los riesgos de transmisión y el diseño y promoción de un Amplia gama de
estrategias y soluciones preventivas.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas con la atención médica son el evento adverso más frecuente, que
afecta a cientos de millones de pacientes hospitalizados en todo el mundo cada año.1 Son
costosos para los servicios de salud y representan un peligro importante para los pacientes, en
particular con una creciente prevalencia de resistencia antimicrobiana. En entornos de
cuidados intensivos, la higiene de las manos es una preocupación importante, ya que las
manos de los trabajadores de la salud se consideran el vector principal de la transmisión de
patógenos entre los pacientes y el entorno sanitario.2 El marco adoptado por la OMS para la
higiene de las manos es el "Cinco Momentos", que describa cuándo los trabajadores de la
salud deben realizar la higiene de las manos durante la atención al paciente.3 4 El concepto de
'Cinco Momentos' ha sido diseñado no solo para el entrenamiento y la práctica de la higiene
de las manos, sino también para permitir la observación estandarizada y los informes de
rendimiento en todos los entornos de atención médica en todo el mundo.3

La capacitación y la promoción de la higiene de las manos han sido generalizadas y, sin

embargo, las auditorías de cumplimiento sugieren resultados variables, con un cumplimiento
promedio de alrededor del 40% .5 Las razones para el incumplimiento pueden ser individuales
(falta de conocimiento y sensibilidad de la piel) o situacionales (gran cantidad de trabajo,
hacinamiento) , complejidad de la atención y falta o inaccesibilidad de los recursos de higiene
de las manos) .5–7 Algunos sugieren que el cumplimiento "perfecto" de la higiene de las
manos no es práctico en ciertos contextos, 8 aunque recientemente se han informado tasas de
cumplimiento tan altas como el 80% 9. Si bien estos datos de auditoría son útiles para el
monitoreo y las comparaciones, no revelan nada sobre la configuración del lugar de trabajo en
el que los trabajadores de la salud son auditados, o qué tan bien reflejan la práctica general de
prevención y control de infecciones (IPC). Salmon et al, 10, por ejemplo, describen cómo
deben modificarse los "cinco momentos" cuando los pacientes se encuentran tan cerca que
sus "zonas de pacientes" se superponen. Jumaa señala que es poco probable que la higiene de
las manos, por sí sola, tenga éxito en presencia de otros factores, como el hacinamiento o la
higiene ambiental inadecuada, los niveles de personal y la educación.11 Cole sostiene que el
énfasis en la auditoría de la higiene de las manos, sin el respeto por la situación factores,
resultados en medidas de rendimiento poco fiables e inapropiadas.

Los defensores de la higiene de las manos ahora piden menos énfasis en la auditoría y más en
la realización del cambio en la práctica, al tiempo que mantienen los cinco momentos de la
higiene de las manos como foco.13 Nuestro estudio contribuye a este llamado para el cambio
en la práctica. Sin embargo, consideramos las actividades in situ y las circunstancias locales
donde la higiene de las manos y otras precauciones pueden ser necesarias.

Usamos la etnografía video-reflexiva (VRE), un método intervencionista para el aprendizaje y la

mejora, que proporciona a los participantes retroalimentación audiovisual oportuna de las
prácticas de trabajo, y la oportunidad de reflexionar sobre ellos (los resultados de la
intervención se informaron en otra parte14). Durante la intervención, observamos que las
prácticas de IPC del personal del hospital implicaban principalmente prevenir la contaminación
cruzada microbiana, y que éstas implicaban más que las precauciones "estándar" o "basadas
en la transmisión" prescritas en los manuales de IPC.15 De hecho, estas prácticas a menudo
eran inseparables de la atención clínica de rutina, ya que cualquier interacción con los
pacientes o su entorno crea un riesgo de contaminación cruzada.

Por lo tanto, decidimos, después de la intervención, analizar las formas en que los trabajadores
de la salud evitaron la contaminación cruzada en las interacciones clínicas observadas y en
video, y cómo analizaron la IPC durante las entrevistas y las sesiones reflexivas. Nuestro
objetivo era discernir cualquier principio subyacente que pudiera aplicarse a su trabajo de IPC.
Nuestro análisis también fue guiado por Mesman, 16, quien describió cómo la "esterilidad"
(asepsia) para los procedimientos se produce y mantiene en una unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCI) a través de una cuidadosa disposición del espacio (o dimensiones
"espaciales") de la sala. Esto involucró el mapeo de la sala en dominios limpios / sucios, y
espacios abiertos y restringidos, utilizando pantallas plegables y marcadores simbólicos, como
paños quirúrgicos.

De esta literatura, nos pareció útil considerar el IPC en términos del movimiento de personas
en términos del movimiento de personas y objetos a través de los espacios de atención
médica. Además, tomamos prestado su término 'trabajo de límites', para dar cuenta del
mapeo de diferentes áreas, como el entorno del pabellón, las habitaciones de los pacientes, las
heridas de los pacientes, etc., como potencialmente contaminados, contaminados o limpios y /
o vulnerable.

Como nuestro estudio también incluyó prácticas de cuidado en espacios no estériles,

extendemos su uso del término para abordar también el trabajo involucrado en el movimiento
regular de cuerpos y objetos a través de estos límites sin mover también microbios dañinos.
Para resaltar, 'trabajo de límites' también tiene una larga historia como término, usado de
manera diferente, para denotar el trabajo discursivo de delinear límites disciplinarios,
especialmente en torno a la ciencia.17 En este documento, elaboramos nuestra
conceptualización espacial del trabajo de límites, siguiendo a Mesman, y aplicarlo a los
problemas y soluciones identificados durante el proceso de VRE.

Metodos

Este documento informa sobre un estudio de VRE que formó parte de un proyecto de
múltiples métodos en curso de 3 años que se centra en el IPC en dos hospitales en Nueva
Gales del Sur, Australia. Los objetivos generales del proyecto fueron facilitar un proceso de
aprendizaje reflexivo para que el personal mejore sus prácticas de IPC y, por lo tanto, reduzca
las tasas de infecciones asociadas a la atención médica en estas unidades.

Etnografía video-reflexiva

La VRE es un enfoque que involucra al personal del hospital de primera línea en la mejora de la
calidad, combinando la etnografía (la observación y el análisis de la práctica) con la
retroalimentación en video de la práctica clínica.18 El método se relaciona directamente con
los participantes para dar sentido a sus propias prácticas, comenzando con Métodos
etnográficos, como la observación y las entrevistas, seguidos del video de las prácticas de
trabajo y los relatos de los participantes sobre su trabajo. Las imágenes seleccionadas se
muestran a los participantes y a sus colegas en "sesiones reflexivas" facilitadas por el
investigador, llevadas a cabo como grupos focales semiestructurados diseñados para alentar la
discusión sobre los temas provocados por las imágenes de video. La retroalimentación en
video y las discusiones reflexivas están diseñadas para facilitar el aprendizaje grupal19. 20 La
grabación en video brinda una rica retroalimentación sobre las formas actuales de trabajar,
invitando a los participantes a discutir su trabajo "como realmente sucede" y a diseñar
soluciones o estrategias que funcionen dentro de estas realidades. . El VRE se ha utilizado con
éxito para facilitar mejoras en múltiples entornos clínicos. 18 21 22

En este estudio, el trabajo de campo se realizó en tres fases, durante un período de 3 meses en
una UCI de 16 camas en el hospital A y 6 meses en dos salas de cirugía general adyacentes (con
 29 y 37 camas) en el hospital B. Reclutamos un total de 177 participantes; Sus detalles y el
diseño general del estudio se resumen en la tabla 1.

tabla 1 Estudio de diseño utilizando etnografía video-reflexiva.

Hospital A (UCI) Hospital B (2 salas de cirugía)

Participantes Se reclutaron 90 participantes, que Se reclutaron ochenta y siete participantes, con
comprenden 49 enfermeras, 8 estudiantes 52 enfermeras, 2 estudiantes de enfermería, 20
de enfermería, 20 médicos, 3 estudiantes de médicos, 1 estudiante de medicina, 2
medicina, 5 profesionales de la salud y 5 profesionales de la salud aliados, 6 personal
personal administrativo o de limpieza administrativo o de limpieza y 4 pacientes.
Fase 1 Se llevaron a cabo treinta entrevistas Personal de enfermería, 1 médico, 1 de limpieza
Entrevistas y semiestructuradas con un rango de y 2 de personal superior de servicios generales.
observacione personal, incluyendo 18 enfermeras, 7 La fase 1 se abrevió en el hospital B, debido a la
s. médicos, 2 limpiadores, 1 estudiante de limitada disponibilidad de personal para las
medicina, 1 estudiante de enfermería, 1 entrevistas. En su lugar, se realizaron más
pupilo y 1 dietista. Las observaciones de entrevistas de campo informales y se realizaron
campo fueron realizadas y registradas en más observaciones y notas de campo.
notas de campo por el investigador (S-yH),
un etnógrafo de hospitales con experiencia.
Fase 2 Las entrevistas y las observaciones se centraron en identificar las actividades rutinarias de la sala
Videoing y y en cómo el IPC era (o no era) parte de ellas, según los participantes. En cada sitio, se realizó un
sesiones análisis de contenido inicial de las notas de campo y las transcripciones de las entrevistas para
reflexivas. guiar la fase 2 del estudio.
El videoing se centró en las actividades rutinarias del barrio, guiado por los datos de la
entrevista. Luego se editó el video en clips, de 2 a 10 minutos de duración, para mostrarlos a fin
de estimular la discusión durante las sesiones reflexivas. Se eligió el video para
retroalimentación si mostraba una actividad de rutina que requería atención al IPC y / o si los
participantes manifestaron interés en ver un video en particular.
Se facilitaron sesiones reflexivas para alentar la discusión sobre el IPC en las imágenes. Cuando
se identificaron riesgos de contaminación cruzada, se alentó a los participantes a considerar
cómo podrían superar estos riesgos en la práctica. Las sesiones reflexivas se grabaron en video y
/ o se grabaron en audio y se transcribieron para el análisis. Se llevaron a cabo análisis de
contenido y temáticos, para describir las principales características de las discusiones reflexivas,
así como los temas que surgieron en la forma en que los médicos trataron los temas de IPC.
Tanto el contenido (problemas identificados, soluciones ofrecidas, etc.) como una selección de
hallazgos temáticos de estos análisis se presentaron a los participantes durante las sesiones de
retroalimentación en la fase 3.
Facilitamos un total de cinco sesiones Facilitamos un total de 18 sesiones reflexivas
reflexivas (tres con enfermeras y dos (siete con enfermeras, tres con profesionales de
sesiones interdisciplinarias con médicos y control de infecciones y tres con médicos).
enfermeras).
Fase 3 Se realizó una sesión de retroalimentación Se realizaron dos sesiones de retroalimentación
sesiones de con los médicos superiores de la UCI para las enfermeras, una para los médicos y otra
retroalimenta para los profesionales de control de infecciones.
ción
Análisis Una vez finalizado el trabajo de campo, se realizó un análisis posthoc utilizando un enfoque de
postintervenc teoría constructivista modificado23 con los datos creados a partir de las tres fases y salas, para
ión producir los hallazgos presentados en este documento. Se realizó una codificación temática
adicional de todas las entrevistas y las transcripciones de las sesiones reflexivas, durante las
cuales desarrollamos códigos iniciales relacionados con las prácticas de la CIP, como "cruzar
fronteras limpias / sucias" y "hacer distinciones limpias / sucias". En lugar de recopilar más datos
 a través de un muestreo teórico, realizamos un proceso de abducción24 a través de una
comparación iterativa de nuestros códigos con cada ejemplo de trabajo de IPC que se encontró
en nuestros datos (especialmente sobre la base de datos de video). En consecuencia, nuestra
lectura de la literatura16 25 sobre la dimensión espacial de IPC contribuyó con los términos
"trabajo de límites" y "búferes", que hemos adoptado y ampliado en este documento para dar
cuenta de nuestros datos.

Las aprobaciones de ética para este estudio se obtuvieron de la Universidad de Tasmania y de

los comités locales pertinentes de ética de investigación humana del distrito de salud.
Consentimientos por escrito para la observación, entrevistas y video se obtuvieron en persona;
se solicitó a los participantes el consentimiento verbal para el uso de secuencias de video
después de la grabación de video y antes de que se mostraran los clips editados durante las
sesiones reflexivas. Los participantes pueden solicitar que se detenga la grabación de video en
cualquier momento.

RECOMENDACIONES

Descubrimos que el trabajo de IPC realizado por los participantes en nuestro estudio incluía
más que las precauciones estándar y basadas en la transmisión descritas en las pautas del
hospital. Siguiendo el trabajo anterior sobre la geografía de la seguridad del paciente, 16 25
desarrollamos una explicación logística para dar cuenta de estas actividades de gran alcance
como "trabajo de límites". En las siguientes secciones, ilustramos este concepto a través de
descripciones de las actividades clínicas que fueron grabadas en video y discutidas durante las
sesiones reflexivas. Como el método VRE es intervencionista y se centra en mejorar las
prácticas, se alentó a los participantes a identificar las buenas prácticas y los problemas, con el
fin de compartir o desarrollar soluciones localmente significativas. Al principio, describimos
ampliamente las prácticas de prevención de la transmisión microbiana para ilustrar el
concepto de trabajo de límites, y luego aplicamos el concepto para examinar dos tipos de
riesgos de contaminación y sus soluciones discutidas durante las sesiones reflexivas.

Más allá de la higiene de las manos y el equipo de protección personal La grabación de las
imágenes se diseñó para capturar una amplia gama de actividades clínicas, 18 lo que nos
permite atender comportamientos que van más allá de los que generalmente se auditan para
el cumplimiento de la IPC. La siguiente viñeta es tomada de las imágenes de una ronda de
rutina por un equipo de médicos junior:

El equipo se reúne fuera de una habitación individual. Las precauciones de contacto requieren
que el personal que ingresa a la habitación use una bata y guantes. El registrador se pone su
PPE y entra a la sala para hablar con el paciente. Dibuja las cortinas para darle privacidad al
paciente, contaminando potencialmente sus guantes. Ella es consciente de este riesgo y
desinfecta sus guantes con un desinfectante para manos a base de alcohol, aunque puede
dañar el material del guante.

Posteriormente, mientras examina a la paciente, pide ayuda a su equipo. Algunos no usan EPP
para entrar a la habitación y ayudarla, como manos "limpias" en comparación con las que
ahora están contaminadas; Otros salen a buscar equipo de otras partes del barrio.
Al revisar esta grabación después, los miembros del equipo sugieren que también podrían
haberla ayudado al principio, evitando la posible contaminación de sus guantes.

D2: Podríamos haberla ayudado. Hay cinco de nosotros allí.

D1: Sí, simplemente estamos parados allí sin hacer nada. Podríamos haber entrado y cerrado
las cortinas para ella.

(Sesión de reflexión con médicos y practicante de control de infecciones, 2 de mayo de 2013)

Este encuentro "rutinario" con el paciente demuestra que la higiene de las manos y el equipo
de protección personal (EPP) son elementos necesarios pero insuficientes para describir cómo
estos médicos intentan prevenir la contaminación cruzada.

Primero, se organizan dentro y fuera de la sala como un equipo, lo que ya es una desviación de
las pautas enfocadas individualmente. Como equipo, asumen diferentes roles y posiciones
físicas, además de usar la higiene de las manos y el PPE para mantener los límites entre la sala,
el entorno del paciente (las cortinas) y la propia paciente.

La prevención de la transmisión como trabajo de frontera.

El trabajo de límites aquí se refiere al trabajo logístico involucrado en la demarcación de

espacios, para limitar la transmisión de patógenos de uno a otro, particularmente de lugares
potencialmente contaminados o colonizados a "limpios" o "vulnerables", como dispositivos
invasivos conectados a los pacientes. Los límites pueden ser demarcados físicamente, como las
puertas de las habitaciones individuales, o materializarse en las batas y los guantes utilizados
por el personal para separar sus cuerpos de los pacientes y los entornos de los pacientes. Sin
embargo, la integridad de estos límites se mantiene en la mente del personal y se mantiene (o
se rompe) por sus comportamientos, como saber si sus manos han tocado o no objetos
potencialmente contaminados, como lo demuestra el médico, quien es consciente de que sus
manos enguantadas no están Más largo 'limpio' después de tocar las cortinas.

Otro ejemplo es cuando los médicos le preguntan al profesional de control de infecciones (ICP)
durante la sesión reflexiva sobre el respeto del límite de la habitación individual (que
generalmente requiere precauciones de contacto al entrar), explicando por qué el resto del
equipo se reunió inicialmente en la puerta. El ICP explica que el límite solo se rompería por su
comportamiento dentro de la sala, en lugar de por el hecho de entrar en la sala.

D3: Entonces, simplemente nos sentamos porque, como medida de precaución, solo la
persona que está examinando entra y la carpeta y todo ... nada entra.

ICP: todavía puede traer [la carpeta del paciente] y permanecer dentro de la habitación, pero
mientras la persona que la sostiene no se apoye en nada.

D1: Entonces, para cualquier paciente infeccioso, no tiene que quedarse parado en la [puerta]
porque todos estamos en la puerta. Entonces, puedes entrar mientras no lo hagas ...
ICP: puedes entrar mientras no hayas tocado físicamente nada. Entonces, si eres alguien que
es más delgado, le gusta apoyarse en las cosas, luego usar guantes y batas o pararse en la
puerta. Pero, puedes entrar [y no tocar nada].

(Sesión reflexiva con médicos y control de infecciones. practicante, 2 de mayo de 2013)

Por lo tanto, este límite particular no es la puerta en sí, sino la distinción entre el interior de la
habitación del paciente y el exterior (en forma de cuerpos de trabajadores de la salud) que se
rompe si tocan algo en la habitación (o "zona" del paciente). . La higiene de las manos y el PPE
ayudan a mantener este límite.

Cuando los guantes o las batas se contaminan al brindar atención, se retiran y se realiza la
higiene de las manos antes de salir de la habitación para evitar la transmisión de
microorganismos desde la habitación a la sala.

La higiene de las manos y el PPE son las principales estrategias para proteger los cuerpos de los
trabajadores de la salud de la contaminación; pero como se describió anteriormente, la
higiene de las manos por sí sola no es suficiente cuando no hay suficientes manos. También
puede ser ineficiente (y derrochador) bata, enguantarse y hacer higiene de las manos
repetidamente si ingresa y sale de la habitación con frecuencia, por lo que el ICP señala la
aceptación de ingresar sin PPE si no toca nada dentro de la habitación. Esta es también la
razón por la cual la distribución de tareas dentro del equipo (una persona para manejar
superficies contaminadas de manera que otra permanezca "limpia" y otra para buscar
elementos del pupilo) también es trabajo de IPC.

Problema 1: cosas que no sean las manos Los cuerpos y las manos de los trabajadores de la
salud no son las únicas cosas que cruzan fronteras. Otros elementos de cruce de límites
mencionados durante las sesiones reflexivas incluyeron platos para riñones, camas de
pacientes, cuadros de pacientes, notas, carros, bolígrafos, tijeras, equipo de monitoreo de
signos vitales, bolsas, bandejas de alimentos, bandejas (y desperdicios) y cinta quirúrgica.

El cuidado que normalmente toman los trabajadores de la salud para atender estos objetos se
puede ver en los procedimientos grabados en video, incluidos los vendajes de heridas de
rutina cuando las enfermeras preparan sus carritos con cuidado: limpian el carro antes de
colocar paquetes de suministros de vendajes y luego abren los que no tocan el contenido ,
demarcando así un límite entre el ambiente (potencialmente) contaminado y el equipo limpio.
Al configurar el espacio limpio del carrito de vestirse, las enfermeras crean una especie de
"zona de amortiguamiento" de trabajo en el carrito, que se extiende hasta sus manos, después
de que hayan realizado la higiene de las manos y se hayan puesto guantes estériles.

Esta zona de amortiguamiento les da acceso a otra área delimitada, el sitio de la herida (ahora
abierta), lo que permite a las enfermeras moverse hacia y desde la herida, limpiándola con
técnicas asépticas sin contaminación del ambiente circundante. Cuando se completa el
procedimiento, el límite entre la herida y el medio ambiente se mantiene mediante un apósito
limpio colocado sobre la herida, después de lo cual la zona de amortiguamiento del carro (y las
manos de la enfermera) puede ser "retirada de servicio" o reutilizada para contener basura
contaminada y vendar artículos que hayan estado en contacto con la herida del paciente. El
carro y sus objetos se limpian o desechan y se lavan las manos para evitar que los agentes
patógenos de la herida contaminen el medio ambiente. En nuestras imágenes de video, los
participantes también observaron que algunos objetos cruzaban regularmente los límites de
otra manera bien mantenidos. Primero, notaron cómo diversos artículos, como bolsas de
médicos, bolígrafos y papeles, a menudo se cruzaban entre zonas de pacientes, personas y
superficies de trabajo, sin limpiarlos. En segundo lugar, notaron que las enfermeras con manos
potencialmente contaminadas a menudo usaban equipos como rollos de cinta quirúrgica y se
dejaban a la cabecera de la cama para usarlos posteriormente en procedimientos que
involucraban sitios limpios y vulnerables, como líneas intravenosas. Considere el siguiente
intercambio entre enfermeras en una sesión reflexiva:

N1: Me he quitado el vendaje ... y le he puesto salina y luego le puse un poco de cosechadora o
gasa o lo que sea, lo envuelvo en un azul limpio ... luego debe llevar cinta adhesiva y, a
menudo Voy, 'Oh, necesito un poco de cinta. Ahí está la cinta ". Y mis manos están
contaminadas.

N2: Como acabas de ver conmigo [en el videoclip]. [N1] podría haber usado esa cinta con las
manos sucias, que solía quitar un apósito y luego lo recogí para ponerme esa línea IV. —
Enfermeras (sesión de reflexión con enfermeras el 15 de abril de 2013)

En este caso, el rollo de cinta quirúrgica está potencialmente contaminado por ser manejado
por una enfermera que acaba de tocar la herida de un paciente; luego cruza un límite hacia un
área vulnerable en (el mismo u otro) cuerpo del paciente. Idealmente, los objetos que se
contaminan se limpian o se desechan, pero los rollos de cinta no se pueden limpiar
prácticamente, y las enfermeras consideraron que sería un desperdicio descartar las porciones
no utilizadas. Se ofrecieron soluciones alternativas, incluidos dispensadores de cinta montados
en la pared o rollos de cinta de un solo uso. Esta última sugerencia fue realizada más tarde por
un gerente de la unidad de enfermería.

Problema 2: límites desatendidos

Al inicio del trabajo de campo, los participantes frecuentemente describieron límites que
fueron ignorados o desatendidos, por ejemplo, por colegas o visitantes que ingresaron a las
habitaciones de pacientes infecciosos sin higiene de manos o EPP. Durante las sesiones
reflexivas, se identificaron otros límites descuidados a través de la revisión de las imágenes,
como la falta de distinción entre el paciente y su entorno inmediato (por ejemplo, una
enfermera tocando cortinas potencialmente contaminadas y luego tocando a un paciente para
administrar una inyección sin la mano). higiene). Particularmente crucial fue el hecho de no
establecer límites alrededor de diferentes sitios en el cuerpo de un paciente, particularmente
alrededor de catéteres, líneas intravenosas, drenajes, heridas y otros puntos de "entrada" en
los cuerpos y corrientes de sangre de los pacientes. Un ejemplo visto y discutido durante las
sesiones involucró a una enfermera que vendía dos heridas al mismo tiempo usando el mismo
equipo, arriesgando la transferencia de patógenos entre las heridas.
Ups. La peor parte es que usé el mismo [fórceps] para la otra pierna. [...] Lo pensé y luego
pensé: "Oh, pero es el mismo paciente, así que está bien". No es un paciente diferente ". Pero
la última vez que hablamos de eso ... fue en dos partes diferentes del cuerpo. Probablemente
debería haber [usado equipos diferentes] .— Enfermera aparece en el clip (Sesión de reflexión
con enfermeras, 15 de abril de 2013)

Dibujar los límites entre diferentes partes del mismo cuerpo es importante, ya que las
personas pueden transportar patógenos como el Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en su piel sin estar infectados, y la colonización asintomática es un factor de
riesgo importante para una posterior infección localizada o sistémica 26. Además de la higiene
de las manos, otras estrategias que los participantes prescribieron para manejar este riesgo
involucraron la planificación y la preparación con anticipación, como tener un equipo adicional
a mano (p. Ej., Fórceps) para tener equipos diferentes para diferentes heridas. Curiosamente,
también se sugirió que los trabajadores de la salud podrían planificar por adelantado el orden
en el que interactuaron con los pacientes, para pasar de "limpio a sucio":

[El registrador] estaba sujetando el drenaje [de la herida] ... el drenaje parecía que estaba
goteando pus ... y luego con el mismo par de guantes que ella [tocaba] las bolsas intravenosas.
Le pediríamos que haga la [tarea] limpia primero y luego la sucia. Entonces, ya sabes, si ella no
tocara la bolsa intravenosa, hubiera estado bien. - Profesional de control de infecciones (sesión
de reflexión con médicos y profesional de control de infecciones, 2 de mayo de 2013)

Realizar acciones en un orden particular también se aplica a la recolección de equipos y la

preparación de carros para los procedimientos. Por lo tanto, planear y prepararse con
anticipación, y moverse "de limpio a sucio", significó que los trabajadores de la salud podrían
navegar a través de los límites de manera más suave, realizar la higiene de las manos, limpiar
artículos o ponerse el PPE de manera eficiente y apropiada. Esta planificación de la trayectoria
refleja la atención de los trabajadores de la salud hacia la sensibilidad de los límites de sus
prácticas de IPC.

DISCUSIÓN

En este documento, describimos las prácticas de prevención de la transmisión como un trabajo

de límites, inextricable de la atención de rutina del paciente. Tal como se define aquí, el
trabajo de límites implica la logística de cuerpos y objetos que se mueven de manera segura a
través de múltiples límites, a menudo invisibles, que se delimitan potencialmente o realmente
contaminados, desde espacios limpios o protegidos. Estos límites se pueden materializar
utilizando EPP o vendajes, pero su integridad se mantiene principalmente en la mente y se
mantiene o se rompe a través de (in) la atención y el comportamiento. Al cruzar estos límites,
pasar de "limpios" a espacios contaminados no es problemático, mientras que moverse en la
otra dirección requiere limpieza o aplicación y la eliminación de barreras como cortinas, batas
o guantes.

Descubrimos que los trabajadores de la salud también crearon zonas de amortiguamiento,

dándoles "espacio para trabajar" cuando realizan una atención complicada al paciente, sin
tener que limpiar o desechar constantemente los artículos. Las zonas de amortiguamiento son
espacios limpios, cuyos límites se pueden estabilizar, mantener y "retirar" cuando ya no son
necesarios. Los ejemplos incluyen carros de preparación y configuraciones estériles para la
inserción de la línea central. Las manos limpias de un colega auxiliar también pueden actuar
como amortiguadores.

Tanto el trabajo de límites como los tampones son términos que hemos tomado del análisis de
Mesman de la producción espacial de asepsia durante las inserciones de líneas intravenosas.16
Extendemos su trabajo aplicando estos términos al trabajo no estéril, demostrando así la
complejidad de mantener estos buffers y límites mientras también necesitamos cruzar
frecuentemente de áreas contaminadas a limpias / vulnerables.

Lo que ofrece el concepto de trabajo fronterizo para los profesionales de la salud es, ante
todo, una perspectiva más amplia sobre lo que puede y debe incluir la prevención de la
transmisión, que se extiende más allá de lo prescrito en los protocolos actuales. Esto incluye la
distribución de los miembros del equipo dentro y fuera de una sala de aislamiento, o realizar
un seguimiento de los elementos que cruzan los límites y se contaminan, como rollos de cinta
quirúrgica.

El trabajo de frontera también explica estrategias como planificar con anticipación para tener
suficiente equipo y racionalizar las trayectorias de trabajo para minimizar los movimientos de
áreas contaminadas a áreas limpias / vulnerables.

El trabajo de límites también puede ayudar a contextualizar la higiene de manos actual y las
pautas de PPE, al revelar su lógica espacial subyacente. Por ejemplo, el protocolo 'cinco
momentos para la higiene de las manos' se desarrolló a partir de la diferenciación de los
entornos de atención médica en distintas áreas geográficas: la zona del paciente y la zona de
atención médica, así como dos tipos de sitios críticos dentro de la zona del paciente: sitios
'limpios' que requieren protección contra patógenos y fluidos corporales o sitios que
potencialmente los transportan.3 Los cinco momentos corresponden a los puntos en los que
las manos cruzan los límites entre estas zonas.

La ejecución de los cinco momentos sería, por lo tanto, un trabajo de límites como lo
describimos. Sin embargo, el poster4 de "cinco momentos" de la OMS difumina esta lógica
espacial subyacente, al numerar y nombrar estos momentos para que correspondan con
patrones de flujo de trabajo típicos, por ejemplo, refiriéndose a antes y después de "un
procedimiento limpio / aséptico" (una categoría amplia de tareas asépticas o invasivas) en
lugar de "sitios limpios". El problema al asumir la aplicabilidad general de estos patrones de
flujo de trabajo es que los médicos a menudo encuentran que los flujos de trabajo típicos son
interrumpidos y complicados por las restricciones comúnmente reportadas como razones para
el cumplimiento deficiente de la higiene de manos.

En resumen, la lógica espacial que subyace a los cinco momentos no se hace explícita; esto
puede ser confuso para los trabajadores de la salud que necesitan aplicarlos a escenarios que
no corresponden a patrones de flujo de trabajo estándar. Los cinco momentos no parecen
aplicarse, por ejemplo, a tocar un "sitio limpio" en un paciente, como el sello en una bolsa
intravenosa, después de haber tocado al paciente, cuando no está involucrado ningún
procedimiento clínico, como cuando se mueve Fuera del camino en una sala llena de gente.

En resumen, el trabajo fronterizo proporciona a los profesionales de la salud y educadores un

marco logístico para analizar su trabajo en busca de riesgos de contaminación y mejorar la
eficiencia. Al preparar el equipo para un procedimiento, o decidir en qué orden examinar a un
paciente, los médicos podrían considerar qué límites deben cruzar y cómo (limpiar, usar PPE,
etc.) y también cómo viajar con más facilidad a través de ellos, ya sea por preparar equipo
extra, un carrito, pedir ayuda a un colega o mapear una ruta alternativa. Además, al llamar la
atención sobre los límites a menudo pasados por alto (especialmente alrededor de sitios
invasivos en pacientes colonizados asintomáticamente con MRSA), los trabajadores de la salud
también pueden volverse más sensibles a los riesgos ocultos de contaminación cruzada, como
objetos sucios que no sean manos o guantes (pero contaminados) Manos que entran en zonas
vulnerables.

El marco puede ser particularmente útil cuando las políticas son ambiguas, silenciosas o
aparentemente inapropiadas. Es posible, por ejemplo, que las demandas excesivas de higiene
de las manos descritas para los profesionales de la salud en algunas circunstancias27 puedan
reducirse si los médicos pudieran desarrollar estrategias de planificación de la trayectoria o de
zona de amortiguamiento como las descritas anteriormente. Una comprensión del trabajo de
límites también podría ayudar en el diseño de espacios de atención médica, para incluir límites
creados para la seguridad (por ejemplo, salas de aislamiento) y también estructuras que
podrían actuar como amortiguadores a través de estos límites, como estanterías o ganchos
fuera de las habitaciones, para el personal debe colocar los artículos (por ejemplo, bolsas,
platos para los riñones, registros médicos, etc.), liberar las manos para la higiene de las manos
y ponerse el equipo de protección personal (EPI) al entrar en estas habitaciones.14

LIMITACIONES

Este estudio fue principalmente intervencionista, destinado a permitir a los participantes

analizar sus propias prácticas de IPC y desarrollar soluciones a los problemas que identificaron;
no fue diseñado específicamente para reconceptualizar el trabajo de IPC. Sin embargo, nuestro
enfoque constructivista y fundamentado en la teoría para el análisis de datos posthoc nos
permitió desarrollar estos argumentos. Nuestros hallazgos son aplicables a los sitios donde
llevamos a cabo nuestra investigación, y se beneficiarían si se los refina a través de pruebas y
comparaciones en otros entornos de atención médica de cuidados intensivos o basados en la
comunidad.

CONCLUSIÓN

La propagación de patógenos es una parte tan importante de la práctica clínica diaria que el
énfasis en el cumplimiento de los protocolos actuales para la higiene de las manos y el PPE
solo es insuficiente para prevenir las infecciones asociadas con la atención médica. Nuestro
estudio demuestra la necesidad de atender el trabajo logístico más amplio que implica mover
cuerpos y objetos a espacios limpios y cuerpos vulnerables de pacientes, sin mover también
microorganismos dañinos.

El trabajo de límites proporciona un marco para guiar este trabajo logístico en la educación y la
práctica clínica.