Nama Pekerjaan Kode Lokasi Pekerjaan Nomor Tanggal Tipe Sumber Nilai JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
No
(sesuai kontrak) Subbidang (Kode Kab/Kota) Kontrak Kontrak Kontrak Dana Kontrak Tgl Mulai Tgl Selesai Tgl/No PHO Tgl/No FHO
Keterangan : 1. Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Direktur Utama / Penanggung Jawab
dari surat pernyataan. Badan Usaha
2. Kebenaran data isian diatas sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Badan Usaha