Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3

DAFTAR PEROLEHAN PEKERJAAN YANG TELAH SELESAI DILAKSANAKAN

Nama Badan Usaha :


NRBU :
Jenis Usaha : Perencana/Pelaksana/Pengawas/Terintegrasi
Anggota Asosiasi :

Nama Pekerjaan Kode Lokasi Pekerjaan Nomor Tanggal Tipe Sumber Nilai JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
No
(sesuai kontrak) Subbidang (Kode Kab/Kota) Kontrak Kontrak Kontrak Dana Kontrak Tgl Mulai Tgl Selesai Tgl/No PHO Tgl/No FHO

Keterangan : 1. Lampiran ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Direktur Utama / Penanggung Jawab
dari surat pernyataan. Badan Usaha
2. Kebenaran data isian diatas sepenuhnya menjadi
tanggung jawab Badan Usaha

Tanda tangan dan nama jelas

Anda mungkin juga menyukai