Kuesioner Guru Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

Identitas Guru
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Mengajar kelas berapa :
Lama Mengajar :

A. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang benar dengan memberi
tanda silang (X).

1. Apa yang di maksud dengan perilaku hidup bersih dan sehat?

a. Perilaku yang dilakukan oleh individu, kelompok, atau masyarakat dengan cara
menerapkan cara-cara hidup sehat dalam rangka menjaga, memelihara, dan
meningkatkan kesehatan.
b. Perilaku yangdapat mencegah terjadinya penyakit dan meningkatkan derajat
kesehatan setiap individu
c. Perilaku yang harus dilakukan oleh setiap individu agar tubuh menjadi sehat
d. Tidak tahu.

2. Apakah sajakah indikator phbs pada tatanan sekolah?

a. Mencuci tangan dengan sabun, konsumsi jajanan sehat, menggunakan jamban bersih
dan sehat, olahraga teratur dan terukur, memberantas jentik nyamuk, tidak merokok di
sekolah, tidak meludah sembarangan dan membuang sampah pada tempatnya.
b. Mencuci tangan dengan sabun, konsumsi jajanan sehat, menggunakan jamban bersih
dan sehat, olahraga teratur dan terukur, memberantas jentik nyamuk, tidak merokok di
sekolah,
c. Mencuci tangan dengan sabun, konsumsi jajanan sehat, menggunakan menimbang
berat badan dan tinggi badan setiap bulan dan membuang sampah pada tempatnya.
d. Tidak tahu
3. Siapa sasaran perilaku hidup bersih dan sehat pada tatanan sekolah?
a. Siswa, warga sekolah, dan masyarakat lingkungan sekolah
b. Siswa dan warga sekolah,
c. Siswa
d. Tidak tahu

4. Apa peraturan yang mengatur tentang perilaku hidup bersih dan sehat di tatanan sekolah?
a. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.1193/Menkes/SK/X/2004
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 pasal 79
c. PerMenKes RI No.2269/Menkes/Per/X/2011
d. Tidak tahu

5. Mengapa perlu berperilaku hidup bersih dan sehat di tatanan sekolah?

a. Untuk menciptakan sekolah yang bersih dan sehat sehingga siswa, guru, dan
masyarakat lingkungan sekolah terlindungi dari berbagai gangguan dan ancaman
penyakit
b. Untuk menciptakan sekolah yang bersih dan sehat sehingga siswa, terlindungi dari
berbagai gangguan dan ancaman penyakit
c. Untuk membuat lingkungan sekolah menjadi sehat
d. Tidak Tahu

6. Apa syarat tempat sampah yang memenuhi syarat kesehatan?

a. Mempunyai tutup dan mudah di buka
b. Mudah di angkut oleh orang
c. Konstruksinya kuat agar tidak bocor dan mencegahnya sampah yang berserakan
d. Tidak pernah

7. Apa syarat air yang bersih dan aman?

a. Bebas dari kontaminasi kuman atau bibit penyakit
b. Bebas dari bahan kimia dan beracun
c. Tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna, tidak keruh atau jernih
d. Tidak tahu
8. Bagaimana perlakuan yang tepat dalam memberantas jentiknyamuk di lingkungan
sekolah?
a. Memberikan obat untuk membunuh jentik nyamuk pada bak kamar mandi
 b. Menguras bak kamar mandi
c. Menguras bak kamar mandi minimal seminggu sekali yang di lakukan oleh petugas
kebersihan sekolah dan memberi obat untuk membunuh jentik nyamuk
d. Tidak tahu

9. Penyakit yang di timbulkan jika mengkonsumsi rokok dalam jangka waktu lama?
a. Jantung coroner
b. Stroke
c. Ca Paru
d. Tidak tahu

10. Apa syarat jamban yang sehat?

a. Tidak bau dan berbentuk leher angsa
b. Bersih
c. Tidak bau, bersih dan berbentuk leher angsa
d. Tidak tahu

11. Darimana dukungan dan peran dalam pembinaan PHBS di sekolah?

a. Bupati
b. Bupati, dinas pendidikan dan dinas kesehatan
c. Dinas pendidikan dan dinas kesehatan
d. Tidak tahu

12. Dalam bentuk apa dukungan dan peran dalam pembinaan PHBS di sekolah?
a. Adanya pembangunan fasilitas untuk pelaksanaan PHBS
b. Adanya petugas kesehatan yang memberi penyuluhan terkait tentang PHBS sekolah
c. Adanya bantuan berupa dana
d. Tidak tahu

13. Apa saja langkah-langkah pembinaan PHBS di sekolah?

a. Analisis situasi, pembuatan kebijakan phbs sekolah, penerapan phbs di sekolah,
pemantauan dan evaluasi
b. Analisis situasi, pembuatan kebijakan phbs sekolah, penyiapan infrastruktur,
sosialisasi penerapan phbs di sekolah, penerapan phbs di sekolah, pemantauan dan
evaluasi
 c. Analisis situasi, pembuatan kebijakan phbs sekolah, penyiapan infrastruktur,
sosialisasi penerapan phbs di sekolah, , pemantauan dan evaluasi
d. Tidak tahu

14. Apa peran atau dukungan tim pelaksana UKS dalam pembinaan PHBS?
a. Membentuk dan menyelenggarakan KlinikKonsultasi Kesehatan.
b. Menyusun rencana, melaksanakan, memantau dan menegevaluasi pembinaan PHBS
di institusi pendidikanny serta membentuk dan menyelenggarakan Klinik Konsultasi
Kesehatan.
c. Menyelenggarakan KlinikKonsultasi Kesehatan
d. Tidak tahu

15. Apa peraturan yang mengatur tentang pembinaan PHBS di tatanan sekolah?
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 pasal 79
b. PerMenKes RI No2269/MENKES/PER/XI/2011
c. KepMenKesRI No.1193/Menkes/SK/X/2004
d. Tidak tahu

B. Sikap
Jawablah pernyataan berikut dengan beri tanda (√ )pada kolom “setuju atau tidak setuju”.

No Sikap Responden Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat

Setuju Ragu Setuju Tidak
Setuju
1. Setiap tatanan sekolah tidak
harus menerapkan perilaku
hidup bersih dan sehat pada
siswanya
2. Membuang sampah
pada tempat sampah yang
tersedia
3. Mencuci tangan setelah
makan saja
4. Berolahraga secara teratur
minimal 1 kali dalam
 seminggu
5. Dalam pelaksanaan PHBS
pada tatanan sekolah perlu
mendapat dukungan dari
berbagai pihak seperti bupati,
dinas pendidikan, dinas
kesehatan
6. Sebaiknya setiap tatanan
sekolah memiliki UKS untuk
mendukung pelaksanaan
PHBS pada siswa
7. Memberantas jentik nyamuk
minimal 1 kali dalam
seminggu agar tidak adanya
jentik-jentik nyamuk yang
menyebabkan penyakit
8. Sebaiknya menggunakan
jamban untuk membuang air
besar/air kecil
9. Tidak perlu mendapat
informasi tentang bahaya
merokok terhadap kesehatan
10. Dalam pelaksanaan phbs tidak
harus tersedia fasilitas yang
memenuhi syarat kesehatan

C. Pelaksanaan PHBS Guru

No Pertanyaan Selalu Selalu Kadang- Tidak

kadang Pernah
1 Apakah Bapak/Ibu mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan
dengan air bersih dan menggunakan
 sabun

2 Apakah Bapak/Ibu selalu mencuci

tangan dengan air dan sabun setelah
buang air besar
3 Apakah Bapak/Ibu membuang sampah
pada tempat sampah yang tersedia di
sekolah
4 Apakah Bapak/Ibu mempergunakan
toilet sekolah untuk buang air besar dan
kecil
5 Apakah Bapak/Ibu mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah
6 Apakah Bapak/Ibu menyiram wc/toilet
dengan air bersih setiap selesai
menggunakannya
7 Apakah Bapak/Ibu berolahraga di
sekolah minimal 1 kali dalam seminggu
8 Apakah Bapak/ Ibu merokok di
lingkungan sekolah
9 Apakah Bapak/Ibu ikut berpartisipasi
dalam membersihkan jentik nyamuk di
dalam bak kamar mandi sekolah
10 Apakah setiap 6 bulan sekali Bapak/Ibu
memantau perkembangan berat badan
dan tinggi badan

Keterangan :
Selalu = 7 hari dalam seminggu
Sering = 3-6 hari dalam seminggu
Kadang – kadang = 1-2 hari dalam seminggu
Tidak pernah = 0 dalam seminggu
D. Penyampaian Informasi PHBS Oleh Guru Pada Siswa

No Pertanyaan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang Pernah
1 Apakah Bapak/Ibu memberikan
informasi tentang perilaku hidup bersih
dan sehat
2 Apakah Bapak/Ibu memberikan
pelajaran tentang cara mencuci tangan
yang baik pada murid di
sekolah
3 Apakah Bapak/Ibu memberikan
pelajaran tentang bahaya merokok pada
murid di sekolah
4 Apakah Bapak/Ibu mengajarkan
pelajaran UKS tentang kebiasaan hidup
sehat di sekolah
5 Apakah Bapak/Ibu memberi penjelasan
tentang pemberantasan sarang nyamuk
di lingkungan sekolah
6 Apakah Bapak/Ibu memberi informasi
tentang manfaat sarapan pagi untuk
kesehatan agar terhindar dari penyakit
7 Apakah Bapak/Ibu serta siswa
melakukan kegiatan gotong-royong
untuk menjaga kebersihan lingkungan
sekolah
8 Apakah Bapak/Ibu memberikan
pelajaran tentang manfaat olahraga
bagi kesehatan
9 Apakah Bapak/Ibu memberikan
pelajaran tentang pendidikan kesehatan
pada murid
10 Apakah Bapak/Ibu menyampaikan
 pendidikan kesehatan tentang cara
menjaga kebersihan diri dan penyakit
yang dapat dicegah dengan mencuci
tangan yang baik

Keterangan :
Selalu = 7 hari dalam seminggu
Sering = 3-6 hari dalam seminggu
Kadang – kadang = 1-2 hari dalam seminggu
Tidak pernah = 0 dalam seminggu
 Kuesioner Siswa Tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)

IDENTITAS SISWA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

A. Pengetahuan
Jawablah pertanyaan berikut dengan memilih satu jawaban yang benar dengan memberi
tanda silang (X).

1. Apakah sampah itu?

a. Semua benda yang tidak disenangi, benda yang harus dibuang
b. Semua benda yang tidak terpakai lagi
c. Semua benda yang menimbulkan bau
d. Tidak tahu

2. Dimana sebaiknya membuang sampah?

a. Di tong sampah yang tersedia
b. Di halaman
c. Di pinggiran sungai
d. Tidak tahu

3. Mengapa tidak boleh membuang sampah sembarangan?

a. Agar lingkungan sekolah bersih dan rapi
b. Agar tidak terdapat sarang nyamuk di sekolah
c. Sampah yang bertebaran mengganggu mata
d. Tidak tahu

4. Bagaimanakah syarat wc/ toilet yang sehat?

a. Tidak bau, bersih dan berbentuk leher angsa
b. Bersih saja
c. Tidak bau
d. Tidak tahu
5. Apa yang di lakukan setelah buang air besar di WC?
a. Menyiram sampai bersih
b. Menyiram seadanya
c. Tidak di siram
d. Tidak tahu

6. Mengapa kita perlu berolahraga?

a. Agar tidak terserang penyakit
b. Agar badan tidak gemuk
c. Agar badan menjadi sehat dan kuat
d. Tidak tahu

7. Mengapa kita perlu menguras air bak kamar mandi minimal seminggu sekali?
a. Agar bak kamar mandi bersih
b. Agar tidak ada serangga
c. Agar bak kamar mandi bersih dari jentik-jentik nyamuk yang menyebabkan penyakit
DBD
d. Tidak tahu

8. Mengapa tidak boleh merokok di lingkungan sekolah?

a. Bisa terkena penyakit
b. Menimbulkan bau yang tidak enak
c. Di marahi guru
d. Tidak tahu

9. Salah satu penyakit terbesar akibat merokok?

a. Sakit Asma
b. Sakit mata
c. Kanker paru-paru
d. Tidak tahu

10. Mengapa berat badan dan tinggi badan perlu diukur secara teratur?
a. Agar pertumbuhan tubuh dapat terpantau
b. Untuk memonitor perkembangan tubuh
c. Agar pertumbuhan dan perkembangan terpantau
d. Tidak tahu
11. Apa pengertian dari jajanan sehat?
a. Jajanan yang di jual di dalam lingkungan sekolah
b. Jajanan yang diolah dengan bersih, aman, dan sehat
c. Jajanan yang bergizi
d. Tidak tahu

12. Mengapa perlu membeli jajanan yang sehat?

a. Jajanan yang tidak sehat menyebabkan penyakit
b. Jajanan sehat lebih bersih dan bergizi
c. Jajanan sehat tidak akan menyebabkan penyakit
d. Tidak tahu

13. Apa yang menyebabkan sekolah menjadi sarang nyamuk?

a. Sampah plastik yang di buang sembarangan
b. Banyak nya sampah/air yang tergenang di selokan/parit sekolah
c. Sampah yang dibiarkan menumpuk di dalam kela
d. Tidak tahu

14. Apa yang harus di lakukan agar sekolah tidak terdapat sarang nyamuk?
a. Membersihkan kelas setiap hari
b. Tidak membuang sampah di selokan/parit sekolah
c. Tidak menyimpan sampah di laci meja
d. Tidak tahu

15. Kapan sebaiknya membuang sampah dari tempat sampah ?

a. Di biarkan saja
b. Setiap hari walaupun tempat sampah belum penuh
c. Ketika tempat sampa telah penuh
d. Tidak tahu
B. Sikap
Jawablah pernyataan berikut dengan beri tanda (√ ) pada kolom “setuju atau tidak setuju”.

No Pernyataan Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat

Setuju Ragu Setuju Tidak
Setuju
1 Tidak masalah bila jajan
sembarangan di sekolah
2 Sebelum makan mencuci
tangan pakai air bersih dan
sabun
3 Setelah buang air besar di wc
tidak perlu menyiramnya
sampai bersih
4 Sampah harus di buang setiap
hari
5 Olahraga di sekolah sangat
penting untuk kesehatan
tubuh
6 Membersihkan kelas setiap
hari adalah salah satu cara
memberantas jentik nyamuk
7 Sebaiknya Wc/ toilet di
gunakan sebagai tempat
buang kotoran manusia (air
besar dan air kecil)
8 Sebaiknya membuang sampah
di tong sampah tertutup
9 Tidak ada masalah
kesehatan/penyakit yang
timbul bila merokok
10 Berat badan dan tinggi badan
tidak perlu secara teratur di
ukur
C. Pelaksanaan PHBS Siswa
No. Pertanyaan Selalu Sering Kadang Tidak
-kadang pernah
1 Apakah adik-adik mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan dengan air
bersih dan menggunakan sabun
2 Apakah adik-adik selalu mencuci tangan
dengan air dan sabun setelah buang air
besar
3 Apakah adik-adik membuang sampah
pada tempat sampah yang tersedia di
sekolah
4 Apakah adik-adik mempergunakan
toilet sekolah untuk buang air besar dan
kecil
5 Apakah adik-adik mencuci tangan setiap
habis bermain di luar rumah dan sekolah
dengan menggunakan air bersih dan
sabun
6 Apakah adik- adik menyiram wc/toilet
dengan air bersih setiap selesai
menggunakannya
7 Apakah adik-adik selalu olahraga di
sekolah minimal 1 kali dalam seminggu
8 Apakah adik-adik merokok di sekolah
tanpa sepengetahuan guru
9 Apakah adik-adik ikut berpartisipasi
dalam membersihkan jentik nyamuk di
dalam bak kamar mandi sekolah
10 Apakah setiap 6 bulan sekali adik-adik
di pantau perkembangan berat badan
dan tinggi badan nya oleh guru
11 Apakah adik-adik memilih jajanan sehat
 ketika istirahat
12 Apakah adik-adik membawa bekal
makanan dari rumah ke sekolah
13 Apakah adik-adik membawa air minum
dari rumah ke sekolah
14 Apakah adik-adik mengikuti jadwal
piket membersihkan kelas
15 Apakah adik-adik mempergunakan
jamban sekolah untuk buang air besar
dan kecil

Keterangan :
Selalu = 7 hari dalam seminggu
Sering = 3-6 hari dalam seminggu
Kadang-kadang = 1-2 hari dalam seminggu
Tidak Pernah = 0 dalam seminggu
Lembar Observasi Kondisi Sarana Sanitasi Dasar

No Komponen Observasi Memenuhi Syarat

Ya Tidak
1 Sumber Air Bersih
a. PDAM
b. Sumur
c. Tidak berwarna
d. Tidak keruh
e. Tidak berbau
f. Tidak berbuih
g. Tersedia dengan kapasitas minimal
60/liter/hari/orang

2 Lantai terluas
a. Semen
b. Keramik
c. Lantai kedap air
d. Mudah di bersihkan
3 Atap terluas
a. Seng
b. Genteng/Asbes
4 Dinding terluas
a. Permanen
b. Semi permanen
c. Papan
5 Dinding
a. Kedap air
b. Rata
c. Bersih
d. Tinggi minimal 2,4 meter
6 Kamar mandi
a. Terpisah laki-laki dan perempuan
 b. Bersih
c. Tidak bau
d. Adanya pembersih cuci tangan (sabun)

7 Jamban
a. Terpisah laki-laki dan perempuan
b. Bersih
c. Leher angsa
d. Cemplung
e. Plengsengan

8 Kondisi IPAL( instalasi pengaliran air limbah)

a. Mengalir dengan lancar
b. Menimbulkan bau
c. Tidak tertutup
d. Tidak mencemari air bersih
9 Pengolahan Sampah
a. Di angkut 24 jam
b. Di bakar
c. Di timbun
d. Di tumpuk di pinggiran sungai
10 Tempat khusus penampungan sampah
a. Tersedia di setiap ruangan penghasil sampah
b. Terbuat dari bahan kedap air
c. Kapasitas tempat sampah terangkat
d. Tertutup