csl 0212657

PENCATATAN SIPIL
( wanca NEGARA I$P9$PSIA...... )

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
No. *.:. l.?J lq.flP.:.galr}(. 91 .
Dari daftar ..::.:.:::.?.::....{.e}*h+f3*..T.el+.ry.9yfl....trr.tentang kelahiran
menurut sturd9.19..{.q.r?.?l..rg:.q!Pl:.1.?.?.7...{g:.?6f..}.P.:.9}Ir.P}31
rernyata, bahwa di .-..::.:.:.?.::. ...P..+gAf..3.qp.+.ry. .. .:.?:::.:.::::.:.:::--.:.:::
pada tanggal :.:.:::.:.::..ig}3*qg..heL+S....$.9.{......:.::::.::::.:::::.-..:.::
seribu sembilan ratus ..::::":.. p-9.S3lI*.11.. Pp,Luh.. sa.t.t+..:.?.?-:-.: telari lahir:

seorang Laki-lakl a.trak xv ;etu yang diberl nama l

3 rr ANIRI AETIIRRUDDIII IUBIS II ;
perkawi.naa syah suami istri :

-------- : rr' SYAHTT.IS SIIRYA IIUBIS n r ---------

{an
-a----t 3rt JERMI POH*Nu i

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

.T,.+ht+F. . $lhepl$s. . . ., ranssal *.Bfp. .pt+l,Hh. . .enpa.t. . De seeber.
seribu sembilan ratus gg$hiL?.+. . Pl+.*h . .$.gle p+.+.t .

ntor Catatan Sipil

a-E;6