Anda di halaman 1dari 2

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAA


Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414 Fax (0711) 355918
Website : http://www.polsri.ac.id Email : info@polsri.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Toni Okta Fiyansah
NIM : 061740421555
Program Studi : (DIV) Teknologi Kimia Industri
Jurusan : Teknik Kimia

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Penelitian saya dengan judul FOBIA:
FOrmulasi BIodeodorAn Ekstrak Kecombrang Sebagai Pencegah Bau badan dan
Antikanker yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 adalah hasil karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Palembang, 07 -01-2019
Mengetahui,
Ketua Jurusan Teknik Kimia Yang menyatakan,

(Adi Syakdani, S.T.,M.T.) (Toni Okta Fiyansah)


NIP. 19690411199203100 NIM. 061740421555
KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telepon (0711) 353414 Fax (0711) 355918
Website : http://www.polsri.ac.id Email : info@polsri.ac.id